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2026年医院感染防控持续改进实施方案

一、制度体系优化与责任落实

以“精准化、标准化、动态化”为原则，全面梳理现有感染防控制度，结合国家卫生健康委《医院感染管理办法》（2023年修订版）、《医疗机构环境清洁消毒管理规范》（WS/T512-2023）及行业最新循证指南，建立覆盖“制度-流程-标准-考核”的四维管理体系。

1.制度动态更新机制

成立院感制度修订专项工作组，由院感科牵头，联合医务部、护理部、药学部、设备科等多部门参与，每半年对制度进行一次全面评估。重点修订内容包括：

-新增“特殊病原体（如新型耐药菌、高致病性病毒）防控流程”，明确分级防护标准、环境终末消毒方案及人员暴露后处置规范；

-优化“多重耐药菌（MDRO）医院感染防控指引”，细化接触隔离标识使用、医护人员手卫生频次（接触患者前后≥3次）及诊疗器械专用管理要求；

-完善“侵入性操作感染防控标准”，针对中心静脉导管（CVC）、气管插管（ETT）等操作，增加“操作前皮肤消毒范围（≥15cm）、无菌单铺置规范（覆盖患者全身）”等量化指标。

2.责任分层落实机制

实行“院级-科室-岗位”三级责任体系：

-院级层面：院长为第一责任人，分管副院长直接负责，将感染防控纳入医院年度质量安全目标（权重占比≥20%），每季度召开院感管理委员会会议，审议重大风险事件及改进措施；

-科室层面：科主任、护士长为科室第一责任人，需制定本科室感染防控年度计划（含目标、措施、进度表），每月向院感科提交自查报告；

-岗位层面：明确每个岗位的感染防控职责（如护士负责手卫生监督、医生负责合理使用抗菌药物），将职责清单纳入岗位说明书，作为绩效考核依据（占比≥15%）。

二、监测预警体系升级与精准干预

依托医院信息化平台，构建“实时监测-智能预警-闭环处置”的全流程管理系统，实现感染风险早发现、早控制。

1.监测指标体系完善

-核心指标：持续监测医院感染发生率（目标值≤2.5%）、一类切口手术部位感染率（目标值≤0.5%）、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率（目标值≤4‰）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率（目标值≤1.5‰）等国家重点监控指标；

-扩展指标：新增“环境表面微生物合格率”（目标值≥98%，重点区域如ICU、手术室≥100%）、“医护人员手卫生依从性”（目标值≥95%）、“消毒灭菌物品生物监测合格率”（目标值100%）；

-特殊指标：针对急诊、血液透析室等高风险科室，增加“感染性患者分诊准确率”（目标值≥99%）、“透析液微生物污染率”（目标值0）等专项指标。

2.智能预警系统建设

整合医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、消毒供应追溯系统（CSSD）数据，开发院感预警模块：

-数据采集：通过接口实时抓取患者体温（≥38℃持续2小时）、白细胞计数（＞12×10?/L或＜4×10?/L）、C反应蛋白（＞10mg/L）、微生物培养阳性结果（如MDRO、多重耐药真菌）等关键数据；

-模型构建：基于近3年院感病例数据，运用机器学习算法建立预警模型，设定三级预警（黄色、橙色、红色）：

-黄色预警（低风险）：单个科室某类感染指标超过基线值1.5倍，触发科室自查并48小时内反馈整改；

-橙色预警（中风险）：两个以上科室同类指标异常或单个科室指标超过基线值2倍，院感科24小时内现场核查，3天内制定干预方案；

-红色预警（高风险）：出现聚集性感染（≥3例同源病例）或特殊病原体感染，立即启动应急预案，2小时内上报分管院长，4小时内完成流行病学调查并采取隔离措施。

三、重点环节与高风险区域强化管理

聚焦感染防控“高风险环节、高风险人群、高风险区域”，实施差异化防控策略，消除管理盲区。

1.侵入性操作全流程管控

针对CVC、ETT、导尿管等操作，推行“操作前评估-操作中规范-操作后监测”的全周期管理：

-操作前：严格评估适应症（如CVC使用需经主治及以上医师审批），进行皮肤清洁（使用葡萄糖酸氯己定溶液擦拭2遍，待干3分钟），配备无菌屏障（大无菌单覆盖患者全身，操作者穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子）；

-操作中：规范记录操作时间（CVC置管时间≤72小时，特殊情况需经院感科备案）、导管类型（优先选择抗菌涂层导管），使用“操作核查表”（含12项关键步骤），未完成核查不得开始操作；

-操作后：每日评估导管必要性（由责任医生签字确认），定期更换敷料（透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换，潮湿/污染时立即更换），监测局部皮肤情况（红肿、渗液等异常及时处理）。

2.高风险区域精细化管理

-ICU：实行