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2026年医院感染防控标准化建设实施方案

一、总体目标与建设原则

以“精准防控、系统治理、全员参与、持续改进”为核心思路，围绕“降低医院感染发生率、提升防控全流程标准化水平、构建长效保障机制”三大目标，通过2026年度系统化建设，实现以下具体指标：医院感染发病率≤2.5‰（三级医院），手术部位感染率≤1.2%，导管相关血流感染率≤0.5‰/千日，呼吸机相关肺炎发生率≤1.0‰/千日；手卫生依从性≥95%，环境表面清洁消毒合格率100%，感染病例漏报率≤2%；建立覆盖“制度-培训-监测-干预-评价”全链条的标准化管理体系，推动医院感染防控从“经验管理”向“科学规范”“智能精准”转型。

建设过程中遵循四项原则：一是问题导向，聚焦近三年医院感染监测数据中的高风险环节（如ICU、手术室、血液透析室等重点部门，导管、内镜等侵入性操作）制定针对性措施；二是标准统一，严格对标《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等国家及行业标准，确保操作流程、评价指标与上级要求一致；三是全员协同，强化临床科室、院感管理部门、后勤保障、信息部门等多主体联动，避免“院感科单打独斗”；四是技术赋能，依托信息化系统实现数据实时采集、风险智能预警、效果动态评价，提升管理效率。

二、重点任务与实施路径

（一）完善制度体系，强化标准执行

1.分层分类制定标准化操作规范（SOP）

以国家及行业标准为基准，结合医院实际业务特点，分部门、分场景编制《医院感染防控SOP手册（2026版）》。重点覆盖以下场景：

-重点部门：ICU需明确“每日环境清洁频次（至少3次）、空气消毒方式（动态空气消毒机+紫外线交替使用）、多重耐药菌患者隔离标识与转运流程”；手术室需细化“连台手术间清消标准（墙面/地面使用含氯消毒液1000mg/L擦拭，器械分类清洗-消毒-灭菌全流程时限）”；血液透析室需规范“透析机外部清消（治疗结束后30分钟内完成）、复用透析器处理（专人操作、记录可追溯）”。

-高风险操作：中心静脉导管置管需明确“手卫生→铺无菌大单→戴无菌手套→0.5%葡萄糖酸氯己定消毒（待干30秒）→置管后敷料更换（透明敷料每7天/潮湿污染时更换）”全流程；内镜诊疗需细化“清洗槽分区（测漏→初洗→酶洗→漂洗→终末漂洗）、干燥时间（≥2分钟）、存储要求（镜体悬挂、弯角部自然伸直）”。

-特殊患者管理：针对多重耐药菌（MDRO）感染患者，制定“接触隔离五步法”（标识醒目→手卫生优先→专用物品→环境强化消毒→终末消毒评价）；针对传染病患者（如流感、结核），明确“分诊-隔离-转运-终末消毒”闭环流程，其中转运时使用负压救护车或专用转运舱，终末消毒需经院感科现场评估合格后方可开放。

2.建立多维度制度执行监督机制

实行“院级-科级-岗位”三级监督体系：院感科每月抽取30%科室开展全覆盖检查，重点核查SOP执行率（如手卫生、无菌操作）、环境微生物监测结果（如治疗室空气菌落数≤4CFU/皿）；临床科室设立“院感质控员”（由高年资护士担任），每日对本科室操作环节进行现场督导，记录问题并即时纠正；岗位层面推行“操作前双人核查”（如手术铺巾前核查无菌包有效期、内镜诊疗前核查清洗消毒记录），确保关键步骤无遗漏。监督结果与科室绩效考核直接挂钩（院感相关指标占比≥10%），对连续2次检查不合格的科室负责人进行约谈，问题突出的暂停相关操作权限直至整改达标。

（二）深化培训教育，提升全员防控能力

1.分层分类设计培训内容

-医务人员：重点强化“基于循证的防控策略”，如针对呼吸机相关肺炎（VAP），培训内容需包含“床头抬高30°-45°、每日唤醒计划、声门下分泌物吸引”等循证措施；针对导管相关血流感染（CLABSI），需覆盖“最大无菌屏障、置管部位选择（首选锁骨下静脉）、定期评估拔管指征”等核心要点。培训形式采用“理论授课+模拟操作+情景考核”，其中模拟操作占比≥50%（如在模拟病房中进行穿脱防护服、内镜清洗等实操）。

-工勤人员：聚焦“环境清洁消毒标准化”，培训内容包括“消毒因子选择（如地面用含氯消毒液500mg/L，多重耐药菌污染区域用1000mg/L）、清洁工具分区使用（治疗室/病房/卫生间分别使用不同颜色拖把）、消毒效果验证方法（如ATP生物荧光检测）”。培训后需通过“操作+笔试”双考核，合格者发放上岗证书，每季度复训1次。

-患者及家属：普及“参与式防控”理念，通过病房宣教手册、视频播放（每日3次循环播放）、责任护士一对一指导等方式，告知“手卫生时机（接触患者前后、接触医疗物品后）、呼吸道卫生（咳嗽时遮掩口鼻）、陪护人员限制（原则上1人/床）”等内容