2026年医院感染防控专项行动实施方案.docxVIP

2026年医院感染防控专项行动实施方案

一、总体要求

以“预防为主、系统治理、精准防控、全员参与”为基本原则，围绕“降低医院感染发生率、提升防控体系韧性、强化全流程闭环管理”核心目标，聚焦感染防控薄弱环节与高风险领域，通过制度优化、技术赋能、能力提升、责任落实四大路径，构建“标准统一、执行严格、监测智能、响应高效”的医院感染防控体系，切实保障患者安全、医务人员职业安全及医疗环境安全。2026年专项行动重点实现以下量化指标：

-医院感染总体发生率较2025年下降15%（目标值≤2.8‰）；

-手术部位感染（SSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）等4类重点部位感染发生率下降20%；

-手卫生依从性≥95%（门诊、病房、ICU等重点区域≥98%）；

-复用医疗器械清洗消毒合格率100%，环境表面清洁消毒合格率≥98%；

-多重耐药菌（MDRO）医院感染防控措施执行率100%，MDRO检出率增幅控制在5%以内；

-感染防控培训覆盖率100%，考核合格率≥98%。

二、重点任务与具体措施

（一）健全制度体系，强化标准执行

1.制度优化与动态更新：组织感染管理科、医务部、护理部、药学部、设备科等多部门联合修订《医院感染防控管理制度汇编（2026版）》，重点完善以下内容：

-新增“信息化防控”专章，明确电子病历系统中感染防控预警模块、消毒供应追溯系统、环境监测物联网平台的使用规范；

-细化“特殊科室防控”标准，针对移植病房、新生儿科、血液透析室等高风险区域，制定包含人员准入、物品管理、空气消毒频次（≥4次/日）、环境采样点位（每间病房≥5个）的个性化操作流程；

-补充“应急处置”条款，规范感染暴发事件的分级响应（Ⅰ级：≥5例同源感染；Ⅱ级：3-4例同源感染；Ⅲ级：2例同源感染）、报告时限（Ⅰ级事件1小时内上报院领导及辖区卫生健康行政部门）、处置流程（流行病学调查、隔离管控、环境终末消毒、全员筛查）。

2.标准执行督导机制：建立“科室自查-院级抽查-第三方复核”三级督导体系。科室每日开展1次全流程自查（覆盖手卫生、无菌操作、医疗废物分类等12项核心指标），记录问题并即时整改；院级感染管理质控小组每周随机抽查3-5个科室（重点关注上月问题科室），通过现场观察、调取监控、查阅记录等方式评估执行情况，形成《督导问题清单》并在院内OA系统公示；每季度委托省/市级医院感染质量控制中心进行第三方复核，复核结果与科室绩效考核直接挂钩（问题项每项扣减科室绩效0.5%，年度累计扣分≥5%取消评优资格）。

（二）聚焦高风险环节，实施精准防控

1.重点科室与操作防控：

-手术部：推行“三阶段防控”模式——术前（患者皮肤准备采用氯己定擦拭+无菌贴膜覆盖，术前0.5-1小时规范使用预防用抗菌药物）、术中（严格执行无菌操作，连台手术间空气净化时间≥30分钟，手术器械传递使用封闭式托盘）、术后（切口换药由专人负责，使用透明敷料便于观察，术后72小时内每日评估切口情况并记录）。

-ICU：落实“四管联动”策略，即气管插管（每日评估拔管指征，口腔护理采用氯己定含漱液每6小时1次）、中心静脉导管（穿刺点使用抗菌敷料，置管超过48小时每日评估必要性）、导尿管（采用密闭式引流系统，避免开放导尿）、胃管（抬高床头30°-45°，鼻饲前检查胃残余量），每类导管均设置“置管-维护-拔管”电子提醒模块，未按时操作自动触发预警。

-内镜中心：严格执行“一人一镜一消毒”，建立内镜清洗消毒全流程追溯系统（包含预处理时间、酶洗温度、终末消毒剂量、干燥时间等10项关键参数），每例内镜使用后通过扫码上传数据至医院感染管理平台，未完成流程的内镜无法进入下一例患者使用环节。

2.环境与物体表面清洁消毒：

-划分“高风险区域”（如发热门诊、感染性疾病科病房）、“中风险区域”（如急诊、普通病房）、“低风险区域”（如门诊大厅、行政办公区），分别制定清洁消毒频次（高风险区域≥4次/日，中风险区域≥2次/日，低风险区域≥1次/日）及消毒剂浓度（高风险区域含氯消毒剂500-1000mg/L，中低风险区域250-500mg/L）。

-引入“荧光标记法”评估清洁效果：每月随机选取10个科室，在物体表面（如床头柜、呼叫按钮、门把手）涂抹荧光标记物，清洁后使用紫外线灯照射，未清除的标记点即为清洁死角，结果纳入科室月度考核（每处死角扣1分，累计≥5分约谈科室负责人）。

3.医疗废物与污水管理：

-医疗废物分类执行“红、黄、黑”三色标识（红色：感染性废物，黄色：病