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2026年医院感染防控考核评价实施方案

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》等规范要求，强化医院感染防控（以下简称“感控”）全流程管理，提升感控工作科学化、标准化、精细化水平，结合医院年度工作目标及感染防控实际需求，制定本实施方案。

一、考核目标

以“预防为主、系统管理、精准防控”为导向，通过量化考核与质性评价相结合的方式，推动感控责任体系、制度体系、技术体系落地见效，重点解决感控措施执行“最后一公里”问题，降低医院感染发生率，保障患者、医务人员及陪护人员安全，为医院高质量发展提供基础支撑。

二、考核原则

1.问题导向：聚焦感控高风险环节（如重点科室、侵入性操作、多重耐药菌管理等）及近年国家/省级感控督查反馈问题，设置针对性考核指标。

2.全员参与：覆盖医院感染管理委员会、感控管理部门、临床/医技科室、后勤保障部门等全层级主体，明确“院-科-岗位”三级责任。

3.数据支撑：依托医院感控监测系统（HCIS）、微生物实验室数据、手卫生监测系统等信息化工具，采集客观数据作为考核依据，减少主观评价偏差。

4.动态改进：考核结果与整改追踪挂钩，建立“考核-反馈-整改-复评”闭环机制，推动感控质量持续提升。

三、考核组织与职责

成立医院感控考核评价领导小组（以下简称“领导小组”），由分管副院长任组长，成员包括医院感染管理科（以下简称“感控科”）、医务部、护理部、药学部、设备科、后勤保障部负责人及3-5名临床专家（涵盖ICU、手术室、急诊科等重点科室）。领导小组下设办公室（设在感控科），负责具体组织实施。

职责分工：

-领导小组：审定考核方案、指标权重及结果应用规则；审批重大整改事项；统筹协调跨部门感控问题。

-感控科：制定考核细则及评分标准；组织考核培训；实施现场考核；汇总分析结果；跟踪整改落实。

-医务部/护理部：协同开展临床科室感控措施执行情况考核（如无菌操作、抗菌药物使用等）；将感控考核结果纳入医师/护士岗位胜任力评价。

-药学部：提供抗菌药物使用相关数据（如微生物送检率、特殊使用级抗菌药物处方合格率等）。

-后勤保障部：配合考核环境清洁消毒、医疗废物管理、空调通风系统维护等指标。

-各科室：落实科室内自查自评；配合现场考核；按期完成整改并提交报告。

四、考核对象与周期

考核对象：全院临床科室（含门诊、急诊）、医技科室（如检验科、病理科）、重点部门（如ICU、手术室、血液透析室）及相关职能部门（如后勤保障部、设备科）。

考核周期：实行“季度抽查+年度综合评价”模式。

-季度抽查：每季度末随机抽取30%科室（覆盖全部重点部门），针对当季感控重点任务（如手卫生专项、医疗废物管理专项）开展现场检查，结果计入年度综合评价（占比30%）。

-年度综合评价：每年12月全面考核，覆盖所有科室及相关职能部门，结合日常监测数据（占比40%）、季度抽查结果（30%）及科室自查自评（30%）综合评分。

五、考核内容与评分标准

考核指标分为“基础管理”“过程控制”“结果监测”三大维度，总分100分，具体如下：

（一）基础管理（25分）

1.制度与组织（8分）：

-科室是否建立感控质控小组（设组长1名，成员2-3名），明确岗位职责（2分）；

-科室感控制度（如清洁消毒、隔离技术、医疗废物管理等）是否与医院最新版制度同步，是否根据科室特点制定实施细则（3分）；

-近1年是否定期召开科内感控会议（每月至少1次），记录完整（含问题分析及改进措施）（3分）。

2.培训与教育（9分）：

-科室年度感控培训计划是否覆盖全员（含新入职、轮转、进修人员），培训内容是否包含最新规范（如《WS/T509-2023医院空气净化管理规范》）、科室高风险操作（如中心静脉置管）等（3分）；

-培训形式是否多样化（理论授课、操作演练、案例分析等），年度人均培训时长≥8学时（2分）；

-抽查科室5名医务人员（含医生、护士、工勤人员），考核感控核心知识（如手卫生指征、标准预防措施、多重耐药菌隔离要求）掌握情况，合格率≥90%（4分）。

3.物资与设施（8分）：

-科室感控物资（如消毒剂、手套、护目镜、速干手消毒剂）储备是否符合《医院感染防控物资管理规范》要求（种类齐全、数量充足、有效期管理规范）（3分）；

-清洁消毒设备（如过氧化氢消毒机、紫外线灯）、手卫生设施（洗手池、干手设施）是否完好，定位标识清晰（2分）；

-医疗废物分类收集容器是否符合规范（双标识、防渗漏、专用袋），暂存点管理是否符