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2026年医院安宁疗护服务实施方案

一、服务定位与目标

以“全人照护、尊严优先、需求导向”为核心理念，聚焦终末期患者（预计生存期≤12个月）及家属的生理、心理、社会、灵性需求，通过规范化、个性化服务，将疼痛及不适症状控制率提升至95%以上，患者及家属照护满意度达90%，构建“医院-社区-家庭”三位一体的安宁疗护服务网络，推动形成“预防-治疗-舒缓-终末”全病程健康管理闭环。

二、服务体系构建

（一）分级分类服务模式

1.门诊服务：设立安宁疗护专科门诊，由具备5年以上临床经验、完成省级安宁疗护培训的医师坐诊。服务内容包括：终末期患者首次评估（采用PPS评分、SCQ症状评估量表）、照护方案制定、家属照护指导、居家安宁疗护转介。门诊每周开放5个工作日，每日限号20人，确保单次接诊时间≥30分钟。

2.病房服务：设置独立安宁疗护病房（床位≥20张），病房设计遵循“隐私性+舒适性”原则：每间病房面积≥25㎡，配备独立卫浴、可调节电动病床、隔音设备；公共区域设置家属休息区（含简易厨房、临时睡眠区）、灵性照护室（布置温馨，可容纳5-8人）。病房实行“责任护士+轮值医生+多学科团队”照护模式，床护比不低于1:2，确保24小时有专职医护在岗。

3.居家延伸服务：与社区卫生服务中心、家庭医生签约团队联动，建立“医院-社区-家庭”转诊机制。对经评估适合居家照护的患者（需家属具备基本照护能力、居住环境符合安全要求），由医院安宁疗护团队制定居家照护计划，社区护士每周至少2次上门随访（重点监测症状变化、用药依从性、家属照护压力），医院医师每2周远程查房1次，紧急情况2小时内响应。

（二）服务对象准入与退出标准

-准入标准：①经二级以上医院明确诊断为终末期疾病（如晚期肿瘤、终末期心衰/肾衰/呼衰等）；②预计生存期≤12个月（由2名副主任医师以上职称医师共同确认）；③患者或其法定代理人签署《安宁疗护服务知情同意书》；④无严重精神障碍或沟通障碍（需心理师评估确认）。

-退出标准：①患者病情意外好转（生存期超过12个月），经评估可转回原发病科室继续治疗；②患者或家属主动要求终止安宁疗护；③出现需紧急抢救的情况（如心跳骤停、大咯血），转ICU或急诊处理；④患者死亡，完成终末照护及家属哀伤辅导后退出。

三、核心服务内容

（一）症状控制与生理照护

1.疼痛管理：采用“数字评分法（NRS）+面部表情量表”动态评估，每日至少评估2次（晨起、睡前）。轻度疼痛（NRS1-3分）：优先非药物干预（经皮电刺激、热敷、放松训练）；中度疼痛（4-6分）：弱阿片类药物（如曲马多）联合非甾体抗炎药；重度疼痛（7-10分）：强阿片类药物（如吗啡缓释片），采用口服优先、按时给药原则，必要时联合神经阻滞术。目标：90%以上患者疼痛评分≤3分，无爆发痛频率≤1次/日。

2.其他症状干预：针对呼吸困难（采用Borg量表评估），予氧疗（维持SpO288-92%）、小剂量吗啡（2.5-5mg口服）、呼吸训练；恶心呕吐（评估诱因：药物、肠梗阻、高钙血症），予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）或NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）；便秘：预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇4000），必要时灌肠；谵妄：识别可逆因素（感染、电解质紊乱），予小剂量抗精神病药（如奥氮平2.5-5mg/日）。

3.基础照护：制定个性化清洁、进食、体位转换计划。对吞咽困难患者，提供匀浆膳或鼻饲（避免经口喂食导致误吸）；对失禁患者，使用吸收性好的护理垫，每2小时检查皮肤，预防压疮（Braden评分≤12分者，使用气垫床，每2小时翻身1次）。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：①死亡教育：通过“生命回顾疗法”（引导患者讲述人生重要事件）、“希望重塑”（聚焦剩余时间的意义），缓解死亡焦虑；②情绪干预：对抑郁（PHQ-9评分≥10分）患者，予认知行为疗法（CBT），每周2次，每次45分钟；对焦虑（GAD-7评分≥10分）患者，指导正念呼吸训练（每日2次，每次10分钟）；③沟通支持：由社工协助患者完成“最后心愿清单”（如与家人和解、见老友、录制视频给子女），医院协调资源帮助实现（1万元以内由医院公益基金支持）。

2.家属支持：①照护能力培训：开设“家属课堂”（每周1次），内容包括症状观察、用药指导、应急处理（如呕血时的体位）；②心理疏导：对哀伤患者（PG-13评分≥3分），由心理师提供4-6次哀伤辅导（每次50分钟），重点处理“未完成事件”（如自责、遗憾）；③社会资源链接：对经济困难家庭，协助申请大病医疗救助、慈善基金会补助（与本地3家基金会建立合作）；对需临时照护的家属，联系社区提供“喘息服务”（每日4小时，每周2次）。

（三）灵性照