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冠心病药物护理实践指南(2025年版)

一、冠心病核心治疗药物分类及作用机制

冠心病药物治疗以抗心肌缺血、预防血栓事件、改善预后为核心目标，主要涉及以下七大类药物，需根据患者病情、合并症及个体差异选择个体化方案。

（一）抗血小板药物

1.环氧酶（COX）抑制剂：以阿司匹林为代表，通过不可逆抑制COX-1，减少血栓素A2（TXA2）生成，抑制血小板聚集。常规维持剂量为75-100mg/日，需长期服用；急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者需首剂负荷（150-300mg）。注意：阿司匹林肠溶片需餐前30分钟或餐后2小时服用，避免胃内酸性环境破坏肠溶结构；对阿司匹林不耐受者（如消化道溃疡）可换用氯吡格雷或替格瑞洛。

2.P2Y12受体拮抗剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。通过抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体结合，阻断血小板活化。氯吡格雷需经CYP2C19酶代谢为活性产物，基因多态性（如2/3等位基因）可导致低反应性，建议对高血栓风险患者（如糖尿病、支架内血栓史）进行基因检测，优先选择替格瑞洛（非前体药物，起效更快，抗血小板作用更强）。替格瑞洛推荐剂量为90mgbid，常见不良反应为呼吸困难（发生率约14%，多为轻中度，持续1-2周可缓解）和尿酸升高（需监测血尿酸）。普拉格雷仅用于ACS行PCI患者（负荷剂量60mg，维持10mgqd），但出血风险较高（尤其年龄75岁或体重60kg者慎用）。

3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：如替罗非班、依替巴肽，通过阻断纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合，抑制血小板最终聚集。主要用于高危ACS（如ST段抬高型心肌梗死）或PCI术中血栓负荷重的患者，需静脉给药（替罗非班起始剂量0.4μg/kg/min静滴30分钟，后0.1μg/kg/min维持），需密切监测活化凝血时间（ACT）。

（二）抗凝药物

1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成发挥抗凝作用。主要用于冠心病合并房颤（CHA?DS?-VASc评分≥2分）、机械瓣置换术后患者。初始剂量2.5-3mg/日，目标国际标准化比值（INR）2.0-3.0（机械瓣患者2.5-3.5）。需定期监测INR（初始每周1-2次，稳定后每4周1次），注意食物（如菠菜、西兰花含高维生素K）和药物（如胺碘酮、氟康唑）对INR的影响；出血风险高者（HAS-BLED评分≥3分）需权衡获益与风险，可考虑新型口服抗凝药（NOACs）替代。

2.新型口服抗凝药（NOACs）：包括直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制剂（达比加群酯）。利伐沙班用于冠心病合并房颤时剂量为15mgqd（肌酐清除率CrCl30-49ml/min）或20mgqd（CrCl≥50ml/min），ACS患者二级预防推荐2.5mgbid联合阿司匹林/氯吡格雷（需评估出血风险）。达比加群酯110mgbid（出血风险高）或150mgbid（血栓风险高），需整粒吞服，避免与P-gp强抑制剂（如胺碘酮）联用。NOACs无需常规监测凝血指标，但需关注肾功能（每6-12个月检测CrCl）。

（三）调脂药物

1.他汀类药物：通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）并具有抗炎、稳定斑块作用。目标值：极高危患者（如ACS、PCI术后）LDL-C1.4mmol/L且降幅≥50%；高危患者（如合并糖尿病）1.8mmol/L且降幅≥30%。常用药物：瑞舒伐他汀（5-20mgqn）、阿托伐他汀（10-80mgqn）、匹伐他汀（1-4mgqn）。需监测肌酸激酶（CK）和肝酶（ALT/AST）：用药4-6周检测，若CK5×ULN或ALT3×ULN需停药；若CK3-5×ULN且无肌痛，可减量观察；避免与大环内酯类（如克拉霉素）、唑类抗真菌药（如伊曲康唑）联用（增加肌病风险）。

2.PCSK9抑制剂：如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，通过抑制前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9），减少LDL受体降解，显著降低LDL-C（约50%-70%）。适用于他汀不耐受或LDL-C未达标的极高危患者，皮下注射每2周140mg或每月420mg，需监测注射部位反应（如红斑、瘙痒）。

3.其他调脂药：依折麦布（10mgqd）通过抑制肠道胆固醇吸收，与他汀联用可额外降低LDL-C18%-25%；贝特类（非诺贝特200mgqd）用于高甘油三酯（TG5.6mmol/L）患者，需警惕与他汀联用增加肌病风险（间隔2小时服用）。

（四）β受体阻滞剂

通过抑制心肌β1受体，降低心率、心肌收缩力和血压，减