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2026年社区护理工作计划和目标

2026年是深化社区卫生服务体系改革的关键之年，也是推进“健康中国2030”规划纲要落地的重要节点。为全面提升社区护理服务的可及性、精准性和满意度，切实满足居民日益增长的健康需求，结合本社区人口结构特点（60岁以上老年人口占比28%，慢性病患者占比35%，0-6岁儿童占比12%）、现有资源配置（社区卫生服务中心配备注册护士15名，家庭医生团队5组）及居民健康需求调研结果（78%居民希望加强慢性病管理，65%关注老年人居家护理，42%需求儿童生长发育指导），制定本年度社区护理工作计划及目标如下：

一、夯实基础健康管理，构建全周期健康支持网络

以居民健康档案动态管理为基础，以家庭医生签约服务为抓手，重点强化健康信息整合与日常健康干预，推动“被动诊疗”向“主动健康”转型。

1.居民健康档案精准化管理

全面开展健康档案“清、核、补”专项行动，6月底前完成辖区1.2万户家庭、3.8万居民档案的信息核查，重点补充更新居民健康行为（吸烟、饮酒、运动频率）、用药依从性（长期用药种类及规范情况）、心理状态（抑郁/焦虑自评量表结果）等动态信息。建立“季度更新+重点随访”机制：普通居民每季度通过电话或健康自查问卷更新基础信息；高血压、糖尿病等慢病患者每月结合随访更新血压、血糖等指标；65岁以上老年人每两月结合居家护理服务更新认知功能、失能等级评估结果。同步推进档案电子化率100%，实现与上级医院、疾控中心数据实时互通，确保健康信息“一数一源、动态可溯”。

2.家庭医生签约服务提质增效

目标将签约服务覆盖率从2025年的82%提升至90%，其中重点人群（老年人、慢病患者、孕产妇、残疾人）签约率达100%。优化签约服务包内容，在基础包（健康咨询、用药指导）基础上，新增“中医特色护理包”（艾灸、推拿、耳穴压豆等适老项目）、“心理支持包”（每月1次心理疏导、情绪管理课程）、“康复护理包”（居家康复训练指导、辅助器具使用培训）三类个性化服务包，由居民按需选择。建立“签约护士-家庭医生-专科医师”三级响应机制：签约护士负责日常随访（每周1次电话/微信联系，每月1次上门服务）；遇病情波动时，24小时内联合家庭医生评估；需转诊时，48小时内对接上级医院专科医师并跟踪转诊结果。本年度计划开展签约服务满意度调查2次，目标满意度达95%以上。

3.常见病多发病规范管理

针对社区发病率前五位的疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病），制定“一病一策”护理干预方案。例如，高血压患者实施“三级管理”：血压控制稳定者（140/90mmHg）每2周电话随访1次，指导低盐饮食；血压波动者（140-159/90-99mmHg）每周上门测量1次，调整用药后3天内复核；高危患者（≥160/100mmHg或合并靶器官损害）每日监测并建立“血压-症状-用药”日志。糖尿病患者重点加强血糖监测指导（指导使用智能血糖仪自动上传数据）、胰岛素注射技术培训（覆盖率100%）及并发症预警教育（如足部护理、眼底病变识别）。目标年末高血压规范管理率从78%提升至85%，糖尿病规范管理率从72%提升至80%，相关并发症发生率下降5%。

二、聚焦重点人群需求，提供个性化护理服务

针对社区人口结构特点，重点强化老年人、慢性病患者、孕产妇及儿童、残疾人四类人群的精准护理，切实解决“一老一小一残”的健康痛点。

1.老年人健康维护与功能支持

建立“健康评估-分层干预-动态跟踪”服务模式：年初完成65岁以上老年人全覆盖健康评估（包括躯体功能、认知功能、社会支持度），将老年人分为健康型（无基础病、生活自理）、慢病稳定型（患1-2种慢病、轻度失能）、失能照护型（中重度失能或合并多重慢病）三类。健康型老年人每季度开展1次健康讲座（内容涵盖膳食营养、运动保健、防跌倒知识）；慢病稳定型老年人由签约护士每月上门1次，指导用药管理、康复训练（如关节活动度训练、平衡能力训练）；失能照护型老年人纳入“社区-家庭-机构”联动照护体系，每周由护士联合养老护理员上门2次，提供压疮预防（每2小时翻身指导）、鼻饲/导尿护理（操作规范培训覆盖率100%）、临终关怀（心理安抚、症状控制）等服务。目标年末老年人跌倒发生率下降30%，压疮新发率控制在0.5%以内，失能老年人居家护理满意度达90%以上。

2.慢性病患者自我管理能力提升

组建“护士-患者-家属”三方参与的慢性病自我管理小组，每季度开展1次主题活动（如“我的血糖我管理”“高血压饮食DIY”），通过案例分享、操作演练、经验交流提升患者自我管理技能。为每位患者制定“个人健康行动清单”，明确每日监测任务（如测血压时间、步数目标）、每周学习任务（如观