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2026年社区康复工作计划

2026年是全面推进健康中国建设的关键之年，也是社区康复服务向精细化、专业化、普惠化转型的重要节点。为切实提升社区居民康复服务可及性与获得感，围绕“精准服务、融合发展、共建共享”核心目标，结合本社区人口结构特点（60岁以上老年人口占比28%，持证残疾人占比3.2%，慢性病人群占比41%）及现有康复资源基础（社区卫生服务中心设康复科，配备6名专职康复治疗师；辖区3个社区均建有康复服务站，配备基础康复器材12类28件），现制定本年度社区康复工作计划如下：

一、总体目标

以“需求导向、分类施策、全程管理”为原则，构建“筛查-评估-干预-跟踪”全周期康复服务链条，实现三类重点人群服务覆盖率100%、功能改善率提升至75%、服务满意度达90%以上；推动康复服务与社区养老、慢病管理、精神卫生等服务深度融合，培育2-3个特色康复服务项目；建立“专业机构+社区站点+家庭支持”三级联动机制，形成可复制的社区康复服务模式。

二、重点任务与实施路径

（一）精准需求摸排，建立动态管理档案

1.分层分类筛查。1-2月开展“康复需求全覆盖摸排行动”，由社区工作者、家庭医生、康复治疗师组成3支专项工作组，采用“入户走访+线上问卷+健康档案比对”方式，重点筛查三类人群：一是持证残疾人（含肢体、视力、听力、精神等类别），二是60岁以上患有脑卒中、骨折术后、帕金森等需康复干预的老年人，三是确诊高血压、糖尿病等慢性病且存在运动功能障碍或生活自理能力下降的患者。针对行动不便群体，提供“上门评估”服务，确保筛查覆盖率100%。

2.多维度评估建档。3月前完成需求分析，由康复治疗师联合全科医生、心理咨询师开展“功能-心理-社会”三维评估：功能评估涵盖运动功能（肌力、关节活动度）、日常生活能力（ADL量表）；心理评估采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表；社会评估关注家庭支持度、社区参与意愿。根据评估结果，为每名服务对象制定“一人一档”电子档案，标注康复需求等级（紧急/一般/潜在）及核心干预方向（如肢体功能训练、心理支持、社会融入等）。

3.动态更新机制。建立“季度随访+重点跟踪”制度：一般需求对象每季度由社区工作者通过电话或上门随访，更新功能状态；紧急需求对象（如术后3个月内患者）由康复治疗师每月面访，调整干预方案；档案信息同步对接社区卫生服务中心电子健康系统，确保数据实时共享。

（二）完善服务体系，强化资源供给能力

1.硬件设施升级。4-5月完成社区康复服务站改造工程：新增20㎡功能训练区，配置上下肢主被动训练器、平衡训练垫、智能步态分析设备；设立10㎡心理康复室，配备沙盘、音乐放松椅等设施；在公共区域增设无障碍扶手、防滑地垫，完善轮椅通道标识。同步在3个社区试点“家庭康复角”建设，为重度肢体障碍家庭免费配备助行器、移位板等小型器材，由康复治疗师上门指导使用方法。

2.服务流程标准化。制定《社区康复服务操作指南》，明确“评估-计划-实施-评价”四步流程：评估阶段由多学科团队完成；计划阶段需与服务对象及家属共同确认目标（如3个月内独立完成穿脱衣、6个月内恢复步行能力）；实施阶段分个人训练（如一对一关节松动术）、小组活动（如5-8人平衡训练小组）、家庭指导（如家属协助翻身技巧）三类；评价阶段采用改良Barthel指数、FIM量表等工具，每月评估进展并调整方案。

3.特色项目开发。针对不同群体需求设计专项服务：

-残疾人康复：开展“职业重建计划”，联合辖区企业开发社区岗位（如手工制作、图书整理），由职业康复师进行岗前技能培训（每周2次，每次2小时），匹配“一对一”就业辅导员跟踪支持；为听障人士开设“手语+口语”融合小组，邀请社区志愿者参与，提升日常沟通能力。

-老年康复：推出“银龄活力营”，分设“防跌倒训练组”（平衡木、步态训练）、“认知提升组”（记忆游戏、逻辑训练）、“慢病管理组”（八段锦、饮食指导），每周3次，每次90分钟，由康复治疗师与老年协会骨干共同带领。

-精神障碍康复：启动“心桥计划”，每月组织2次社交技能工作坊（如购物、乘车模拟演练）、1次社区融合活动（如社区菜园劳作、节日联欢会），联合精神科医生开展“家庭支持培训”（每季度1次，教授情绪观察、危机干预技巧）。

（三）加强队伍建设，提升专业服务水平

1.分层培训体系。建立“基础培训+专项提升+案例研讨”三级培训机制：4月开展全员基础培训（40课时），内容涵盖康复医学基础、常用评估工具使用、无障碍沟通技巧；6月针对康复治疗师开展“神经康复”“老年康复”专项培训（邀请三甲医院专家授课，32课时）；每季度举办案例研讨会（选取典型案例，分析干预效果及改进方向）。

2.考核