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2026年社区康复管理工作计划

2026年社区康复管理工作将以“健康中国2030”规划纲要为指导，围绕“精准服务、全程管理、融合发展”目标，以提升社区康复服务可及性、专业性和普惠性为核心，聚焦辖区内残疾人、慢性病患者、术后康复者及老年功能障碍群体的实际需求，通过完善服务体系、优化资源配置、强化队伍建设、创新服务模式，构建“预防-康复-支持”一体化的社区康复服务网络，切实提高康复对象的生活质量和社会参与能力。

一、服务对象精准化管理

全面开展辖区康复需求筛查，建立动态更新的康复服务对象数据库。年初联合社区卫生服务中心、网格员、志愿者组成3支筛查小组，采用“入户走访+健康档案比对+智能评估工具”相结合的方式，对60岁以上老年人、残疾人、高血压/糖尿病病程超5年患者、近1年住院手术患者四类重点人群进行全覆盖筛查。筛查内容包括身体功能（肌力、关节活动度、平衡能力）、日常生活能力（ADL量表评估）、心理状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）及社会支持状况。筛查结果经康复医师、社工、社区工作者三方复核后，分类建立“一人一档”电子康复档案，标注康复需求等级（紧急、重点、一般）及服务优先级。全年计划完成1200人次筛查，动态更新率保持95%以上，确保服务对象底数清、需求明。

二、核心服务内容标准化实施

（一）分层分类康复训练服务。针对不同功能障碍类型设置专项训练模块：肢体功能障碍者重点开展运动疗法（如关节松动术、步态训练）、作业疗法（如日常生活能力训练、手工艺技能训练），每周3次、每次60分钟，由康复治疗师现场指导并录制训练视频供家庭复习；认知功能障碍者（如脑卒中后认知障碍、阿尔茨海默症早期）开展认知训练（记忆、计算、注意力训练）及音乐疗法，每月8次小组活动；精神障碍康复者（稳定期）重点进行社交技能训练（角色扮演、社区场景模拟）、职业康复（简单手工制作、社区岗位见习），每两周1次个案辅导+每月1次团体活动。为提升训练效果，引入智能康复设备（如上肢康复机器人、平衡训练仪），在社区康复站设置“智能训练区”，由康复治疗师制定个性化训练方案，实时监测训练数据并调整计划。

（二）全周期心理支持服务。组建“康复医师+心理咨询师+康复对象家属+同伴辅导员”心理支持团队，针对康复过程中常见的焦虑、抑郁情绪，开展“三阶心理干预”：初期（康复1-3个月）以情绪疏导为主，通过一对一访谈缓解对康复效果的担忧；中期（康复4-6个月）聚焦应对策略培养，开展“康复路上的挑战与成长”团体心理沙龙，分享成功康复案例；后期（康复6个月以上）强化社会支持，组织“康复之星”经验分享会，增强自我效能感。全年计划开展个案心理辅导120人次、团体心理活动24场，覆盖300人次以上。同时，为家属提供“家庭心理支持工作坊”，每季度1次，内容包括情绪管理技巧、沟通方法、照护压力缓解，帮助家属建立支持系统。

（三）社会融入促进服务。以“去标签化、增能赋权”为导向，设计多元化社区参与项目：一是“康复伙伴”结对计划，组织康复对象与社区志愿者、学生、企事业单位员工结成帮扶对子，通过共同参与社区环保、节日活动、公益市集等，促进日常互动；二是“社区微岗位”实践计划，在社区图书馆、便民服务站、老年活动中心设置图书整理、活动协助、秩序维护等公益岗位，为有就业意愿的康复对象提供3-6个月的见习机会，由社工跟踪评估适应情况并提供支持；三是“康复文化节”品牌活动，全年举办4场主题活动（如“我的康复故事”分享会、康复成果展示市集、无障碍体验日），邀请康复对象担任主角，提升社区居民对康复群体的认知与接纳。预计全年促进50名康复对象实现社区岗位见习，参与社区活动人次达200以上。

（四）家庭康复支持服务。针对80%以上康复对象以家庭为主要康复场所的实际，重点提升家庭照护能力：一是编制《家庭康复操作手册》，涵盖常用康复动作示范（附视频二维码）、辅具使用技巧、紧急情况处理等内容，发放至每个康复家庭；二是开展“家庭康复课堂”，每月2次线下教学（由康复治疗师演示、家属实操练习）+每周1次线上答疑（通过社区康复服务群实时解答）；三是建立“家庭康复督导”机制，由康复治疗师每月入户1次，检查家庭训练执行情况，调整训练方案，全年入户指导覆盖90%以上有需求家庭。

三、服务体系协同化建设

（一）多部门联动机制。建立“街道-社区-专业机构”三级联动网络：街道层面统筹协调卫生、民政、残联、教育等部门，每季度召开联席会议，解决跨部门服务衔接问题（如康复辅具申请、困难家庭救助）；社区层面由社区工作者、网格员担任“康复协调员”，负责康复需求收集、服务转介及进度跟踪；专业机构层面与区康复医院、精神卫生中心、中医医院建立转诊绿色通道，对需要专科干预的对象（如严重关节粘连需手术、精神障碍急性发作）24小时