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关于整治过度医疗行为的实施方案

为切实规范医疗服务行为，维护患者合法权益，促进医疗卫生行业健康有序发展，现就整治过度医疗行为制定本实施方案。

一、明确整治重点，精准界定行为边界

过度医疗行为主要指超出疾病实际需求的诊断、治疗行为，具体表现为：无明确指征的检查检验（如对普通感冒患者进行全身CT扫描）、非必要的手术或有创操作（如未达手术指征的子宫肌瘤切除）、超疗程/超剂量用药（如普通细菌感染患者连续使用抗生素超过14天）、重复使用高值医用耗材（如同一部位骨折手术中不必要的多枚钢板固定）等。需结合临床指南与本地疾病谱特点，由省级卫生健康部门牵头，组织临床、药学、医保等领域专家，分病种制定《常见疾病诊疗行为负面清单》，明确200种以上常见病、多发病的禁止性诊疗项目（如门诊腹泻患者禁止静脉输注抗生素、无高危因素的孕妇禁止非医学需要的胎儿性别鉴定相关检查），作为基层医疗机构和二级以上医院的共同执行标准。

二、构建制度体系，强化诊疗行为规范

（一）完善临床路径管理。针对《国家临床路径管理试点病种目录》中的100个核心病种（如急性ST段抬高型心肌梗死、社区获得性肺炎），由市级卫生健康部门联合质控中心，结合本地医疗资源实际，细化检查项目组合（如肺炎患者首次就诊仅需血常规+胸片，治疗3天后症状无改善方可复查CT）、治疗方式选择（如阑尾炎优先选择腹腔镜微创术，开放手术需经科室讨论备案）、住院日标准（如腹股沟疝修补术住院日不超过5天）。二级以上医院需将临床路径入组率纳入科室考核，三级医院核心病种路径入组率不低于80%，入组病例变异率超过15%的需提交变异分析报告。

（二）规范药品与耗材使用。建立“重点监控药品目录”动态调整机制，每月统计医院药品使用数据，对用量异常增长、金额占比过高的药品（如辅助用药、中药注射剂）进行预警。严格执行“一品两规”，同一通用名药品注射剂和口服剂不超过2种规格，特殊情况下需经药事管理委员会审批。高值医用耗材实施“一物一码”追溯管理，植入类耗材需在病历中完整记录型号、生产批号、使用理由，医保部门对单病例耗材费用超过该病种次均费用200%的病例进行重点核查。

（三）推进检查检验结果互认。由省级卫生健康部门统一制定《检查检验结果互认项目清单》，明确200项以上可互认的检验项目（如血常规、生化全项）和50项以上可互认的检查项目（如胸部正位片、常规心电图）。二级以上医院需在电子病历系统中对接区域医学影像云平台，患者就诊时系统自动调取30天内的外院有效检查结果（急诊、病情变化等特殊情况除外），重复检查需在病历中详细说明理由并经上级医师审核。卫生健康部门每季度通报各医院互认率，对互认率低于80%的医院限制新增大型设备配置审批。

三、创新监管手段，提升精准治理效能

（一）建设智能监管平台。依托全民健康信息平台，整合医院HIS系统、医保结算系统、药品耗材采购平台数据，建立过度医疗行为预警模型。设置“四高”预警指标：单次门诊检查费用占比超过50%、住院患者检查检验项目数超过该病种平均水平1.5倍、单张处方超过5种药品（特殊病种除外）、高值耗材使用数量超过前3月均值2倍。平台对预警病例自动生成疑点清单，推送至医院质控部门和卫生监督机构，要求7个工作日内反馈核查结果。

（二）实施多部门联合督查。由卫生健康、医保、市场监管部门组成联合检查组，每半年开展一次专项检查。检查方式采取“双随机一公开”，随机抽取20%的二级以上医院和30%的基层医疗机构，随机抽取50份门诊病历、100份住院病历。重点核查：病历书写是否完整（如检查申请单是否注明指征）、费用清单与医嘱是否一致（如是否存在未执行的检查收费）、医保基金使用是否合规（如是否将自费项目串换为医保项目）。对检查发现的问题，按情节轻重分别给予约谈院长、暂停医保结算、吊销执业许可证等处罚，典型案例通过官方网站向社会公开。

（三）强化医务人员行为监管。建立医务人员诊疗行为积分管理系统，基础分100分，扣满60分暂停执业3个月，扣满80分吊销执业证书。具体扣分标准：无指征开具检查（每项扣5分）、超剂量用药（每例扣10分）、重复使用耗材（每件扣15分）。积分与职称晋升、评优评先直接挂钩，近3年积分低于80分的不得申报高级职称，年度积分排名前10%的给予5万元奖励。

四、健全激励约束，引导形成合理诊疗导向

（一）改革医院补偿机制。落实政府对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展等投入政策，将医院人员经费支出占业务支出比例提升至45%以上。推行“结余留用、合理超支分担”的医保支付方式，对DRG/DIP结算中实际费用低于病组支付标准且质量达标的医院，结余部分的60%用于人员绩效奖励；对因过度医疗导致费用超支的，超支部分的30%由医院自行承担。

（二）优化绩效考核体系。将“三合理一控制”（合理检查、合理治疗、合理