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xx医院重要事项报告制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》等相关国家法律法规，参照《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等行业准则，并结合XX集团母公司《全面风险管理管理办法》及本院实际情况制定。旨在规范XX医院重要事项报告与管理流程，强化风险防控能力，提升治理效能，保障医院运营安全与合规发展。

第二条本制度适用于XX医院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖但不限于以下重要事项：医疗安全事件、重大设备故障、财务异常情况、信息系统安全事件、采购招标问题、人员伤亡事故、合规违规行为、外部监管检查发现的问题、突发事件应急处置等。

第三条本制度核心术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指医院围绕特定领域（如医疗质量、财务安全、数据安全等）建立的风险识别、评估、应对、监控及持续改进的闭环管理体系。

（二）“XX风险”指在医院运营过程中可能引发严重后果或造成重大损失的不确定性因素，包括操作风险、合规风险、安全风险、财务风险等。

（三）“XX合规”指医院及其员工的行为符合法律法规、行业规范及内部管理制度要求，不存在故意或重大过失导致的违规情形。

第四条XX医院重要事项报告与管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：所有重要事项均纳入制度管理范围，不留盲区；

（二）责任到人：明确各层级、各部门的职责权限，确保事项可追溯；

（三）风险导向：优先管控高风险事项，动态调整管理资源；

（四）持续改进：通过复盘评估优化制度流程，提升管理效能。

第二章管理组织机构与职责

第五条XX医院主要负责人对重要事项报告与管理承担第一责任，负责统筹制度体系建设、重大事项决策及最终监督；分管相关负责人为直接责任人，负责具体组织协调、风险管控及日常监督考核。

第六条设立XX医院重要事项管理领导小组，由院领导班子成员、各相关部门负责人组成，履行以下职能：

（一）统筹全院重要事项管理工作的顶层设计与政策制定；

（二）审议重大事项的决策方案及应急处置预案；

（三）定期听取专项工作报告，监督制度执行情况。

第七条各部门、下属单位职责划分如下：

（一）牵头部门（如医务部、财务部、信息科等）：

1.负责本领域重要事项管理制度的起草与修订；

2.组织开展专项风险排查，建立风险数据库；

3.指导专责部门与业务部门落实管理要求；

4.定期汇总分析事项报告，提出改进建议。

（二）专责部门（如合规办、审计科、质控科等）：

1.负责专项领域的业务合规审核与流程优化；

2.参与重大事项的调查处置，出具专业意见；

3.对业务部门进行合规培训，推广最佳实践；

4.建立跨部门协调机制，解决管理难题。

（三）业务部门/下属单位：

1.落实本领域重要事项的日常防控要求；

2.实施操作前开展风险评估，必要时寻求专责部门支持；

3.确保员工掌握合规操作标准，杜绝违规行为；

4.及时上报异常情况，配合调查处置。

第八条基层执行岗（如医生、护士、财务人员等）履行以下合规责任：

（一）签署岗位合规承诺书，明确自身行为规范；

（二）主动识别并报告工作场景中的潜在风险；

（三）拒绝执行违反制度要求的行为，必要时向上级或专责部门反映；

（四）参与专项培训，提升风险防范意识与能力。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条医疗安全事件管控：严格执行医疗核心制度，重点监控手术安全核查、用药错误、感染防控等环节。禁止未经授权开展高风险操作，对违规行为启动分级问责。

第十条设备设施安全管理：建立大型医疗设备巡检档案，定期开展安全评估。禁止擅自变更设备参数或超范围使用，故障事件须在X小时内上报，并启动应急维修程序。

第十一条财务资金审批规范：严格遵循“授权审批”原则，单笔金额超过X万元的支出需经院领导审批。禁止设立账外资金，严禁关联交易利益输送，所有资金流向需可追溯。

第十二条采购招标合规要求：坚持“公开透明、公平竞争”原则，电子化采购系统需实现全流程留痕。禁止围标串标行为，对供应商资质实行动态管理，不合格供应商名单须永久存档。

第十三条数据与信息安全防护：对患者健康信息采取分级脱敏措施，禁止非必要采集。建立安全审计日志，对异常登录、数据导出等行为实时监控，违规操作需立即冻结权限并溯源。

第十四条人员伤亡事故处置：突发人员伤亡事件须在X小时内上报，启动应急救助与调查程序。禁止隐瞒不报，事故原因需经多方验证，责任认定结果须公示备案。

第十五条合规违规行为整改：对检查发现的违规问题制定“三不放过”整改方案（未查明原因不