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icu消毒隔离制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310.3-2016）等国家相关法律法规、行业标准，以及XX集团母公司《企业内部控制基本规范》及XX公司《安全生产管理手册》等内部管理规定制定。为有效防控ICU病房感染风险，规范消毒隔离操作流程，保障患者安全及医务人员职业健康，结合本公司医疗业务实际需求，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司ICU病房及相关医疗区域的所有部门、下属单位及全体员工，包括但不限于医疗团队、护理团队、消毒供应中心、检验科、后勤保障部等。具体适用场景涵盖ICU日常诊疗活动、感染控制、医疗废物管理、设备维护、人员培训等全流程管理。

第三条本制度中下列术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指针对ICU感染风险防控所建立的一体化管理体系，包括风险识别、流程规范、操作标准、监督考核等环节的系统性管理活动。

（二）“XX风险”指在ICU诊疗过程中可能引发交叉感染、医院感染或医务人员职业暴露的生物、化学、物理等风险因素，如耐药菌传播、医疗器械污染、手卫生依从性不足等。

（三）“XX合规”指ICU消毒隔离各项操作及管理活动必须符合国家法律法规、行业标准及公司内部规定的强制性要求，确保患者安全与医疗质量。

第四条XX公司ICU消毒隔离管理的核心原则包括：

（一）全面覆盖原则：所有ICU诊疗活动及环境管理均须纳入消毒隔离管控范围，不留死角。

（二）责任到人原则：明确各级管理及执行主体的职责权限，建立可追溯的责任体系。

（三）风险导向原则：重点关注高风险环节与关键控制点，优先防范重大感染事件。

（四）持续改进原则：定期评估管理效果，根据感染动态及政策变化优化防控措施。

第二章管理组织机构与职责

第五条XX公司主要负责人对本单位ICU消毒隔离管理工作负总责，对公司感染防控负首要领导责任；分管医疗业务及安全工作的领导为直接责任人，负责统筹协调专项管理工作的推进落实。

第六条XX公司设立ICU消毒隔离管理领导小组（以下简称“领导小组”），成员由医疗部、护理部、院感科、设备部、后勤部等相关部门负责人组成，负责统筹制定防控策略、审批重大风险处置方案、监督季度考核结果。领导小组每季度召开例会，由院感科牵头，汇报管理进展及风险处置情况。

第七条领导小组主要职责包括：

（一）统筹制定并修订ICU消毒隔离管理制度，明确全流程管控要求；

（二）组织专项风险评估，协调跨部门资源解决感染防控难题；

（三）审批重大感染事件应急处置预案及资源调配方案；

（四）监督年度管理目标的达成情况，提交决策层备案。

第八条牵头部门（院感科）职责：

（一）牵头编制ICU消毒隔离操作规范及培训教材，建立标准作业流程（SOP）；

（二）每月开展专项风险排查，对发现的问题制定整改计划并跟踪落实；

（三）每季度组织全员考核，评估操作规范依从性及防控效果；

（四）向领导小组提交管理报告，提出优化建议。

第九条专责部门（医疗部、护理部）职责：

（一）医疗部负责审核诊疗操作中消毒隔离措施的合规性，优化临床流程；

（二）护理部负责监督执行手卫生、环境清洁、医疗器械消毒等核心操作，开展质量巡查；

（三）建立感染病例监测系统，对聚集性感染事件启动应急响应。

第十条业务部门/下属单位（ICU科室及检验科）职责：

（一）ICU科室落实本制度所有规定，每日记录消毒隔离关键指标，如手卫生执行率、环境合格率；

（二）检验科负责耐药菌监测及结果反馈，协助开展感染源追溯；

（三）新入职人员必须通过ICU消毒隔离专项培训，考核合格后方可上岗。

第十一条基层执行岗（护士、医生、消毒员等）责任：

（一）签署岗位合规承诺书，严格执行手卫生“三前三后”、穿戴防护用品等基本要求；

（二）发现疑似感染传播事件须立即上报，配合流行病学调查；

（三）每月参与实操演练，确保应急处置流程熟练掌握。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条人员防护操作规范：

（一）进入ICU工作须规范穿戴防护装备，包括医用外科口罩、N95/FFP2口罩、防护眼镜/面屏、隔离衣、手套等，更换频次遵循诊疗活动风险等级；

（二）接触不同患者前后必须手卫生或消毒手，疑似污染时立即更换手套并洗手；

（三）脱卸防护用品遵循“先外后内”原则，避免污染身体暴露部位。

第十三条环境清洁消毒标准：

（一）地面每日至少清洁消毒2次，床单位每日终末消毒，高频接触表面（如监护仪按钮、床栏）每4小时消毒1次；

（二）空气消毒采用紫外线或超低容量喷雾器，每日至少消毒1次，保持通