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医疗废物自查报告及整改措施

第一章自查背景与范围

1.1自查动因

2024年3月，××市××区人民医院（以下简称“本院”）因周边居民投诉医疗异味，被市生态环境局书面警示。院感科联合后勤、护理、总务、保卫、信息六部门成立“医疗废物专项自查组”，以《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《国家危险废物名录（2021）》及《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》（HJ421-2008）为底线，对2023年1月1日至2024年3月31日期间全链条医疗废物管理进行回溯。

1.2自查范围

空间：医疗区、行政楼、科研楼、家属区、临时工棚、地下管廊、污水处理站、太平间、外委第三方暂存点。

废物类别：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，含新冠相关高感染性废物。

环节：产生、分类、收集、院内转运、暂存、院外转运、处置、数据上报、突发事件应急、培训、审计、考核。

第二章自查组织与工具

2.1组织架构

组长：分管副院长（主任医师，院感委员会主任）

副组长：院感科主任、总务科主任

成员：护士长12人、保洁主管3人、信息工程师2人、保卫科2人、第三方运输公司代表1人、处置单位代表1人。

下设四个专班：现场检查组、数据审计组、法规对照组、整改督导组。

2.2方法工具

①现场追踪法：以“一袋废物”为对象，从产生科室到焚烧厂全程贴签GPS+二维码追溯。

②称重比对法：用经市计量院年检的TCS-300型电子台秤，逐袋核对，误差±2%即视为异常。

③软件审计法：调取“医废在线”平台数据，利用Python3.11自编脚本比对出库、入库、转运、处置四联单，异常字段自动标红。

④荧光标记法：夜间随机在科室投放20个荧光袋，次日凌晨在暂存间用UV手电检查，发现荧光即记录“黑袋率”。

⑤法规符合性矩阵：把《医疗废物管理条例》39项义务拆分成117条可量化指标，逐条打分，低于90分即列为不符合。

第三章现场核查结果

3.1分类环节

①门诊输液室：发现0.9%的安瓿瓶被丢入感染性垃圾桶；②口腔科：约3.2%的银汞合金被混入损伤性利器盒；③急诊科：新冠抗原试剂外包装（一般废物）误投感染性桶，占比1.1%。

3.2收集环节

①保洁员为减少换袋次数，把3/4满的锐器盒继续按压，导致针头外露；②产科产房使用非防渗漏黄色袋，袋体无“鹅颈结”，封口不紧密。

3.3院内转运

①上午10:00—10:30时段，转运员未按固定路线，穿越门诊大厅，距离最短但人流最大；②转运车防渗漏胶垫老化，出现2cm裂缝，泄漏风险等级Ⅲ级。

3.4暂存间

①地面有黑色霉斑，墙面通风百叶缺2片；②温控记录仅登记到“℃”整数，未记录小数；③紫外线灯管累计使用1050h，超过1000h更换阈值却未换；④防鼠板高度仅45cm，低于标准60cm。

3.5院外转运

①第三方公司鄂A·7×××52车辆GPS离线时长累计18h；②转运联单第3联“重量”栏手写涂改，未加盖公章；③新冠医废未单独编号，混装于普通感染性周转箱。

3.6数据上报

①2023年第四季度月报，把药物性废物重量误填为0，实际为198kg；②漏报核酸检测实验室含氰废液4.2t。

3.7培训考核

①2023年培训签到表出现代签（同一笔迹连签7人）；②线上考试题库5年未更新，出现“SARS”旧题；③新入职保洁员3人未接受岗前实操，直接上岗。

第四章风险量化评估

采用FMEA（失效模式与影响分析）模型，对13项高风险点打分：

1.锐器盒过满（S=9，O=8，D=4，RPN=288）

2.转运车泄漏（S=8，O=6，D=3，RPN=144）

3.暂存间温控缺失（S=7，O=7，D=5，RPN=245）

RPN≥140定义为“红色风险”，必须立即整改。

第五章整改目标与原则

5.1目标

①30日内红色风险全部归零；②60日内分类正确率≥98%，称重误差≤±1%，数据上报准确率100%；③90日内通过市卫健委“回头看”复核，取得年度校验“优秀”。

5.2原则

“谁产生、谁分类；谁签字、谁负责；日清日结、闭环追溯；技防优先、人防兜底；违规即罚、奖优罚劣”。

第六章整改措施——分类收集

6.1制度更新

发布《××医院医疗废物分类目录（2024版）》，把口腔科银汞合金单列“化学性”小类，禁止进入利器盒；把新冠相关废物细化为“高感染性”并加贴红色条形二维码。

6.2现场改造

①所有门诊、病区更换“三桶一架”：黄桶（感染性）、红桶（高感染性）、蓝桶（损伤性），并增设1.2m不锈钢置物架，锐器盒固定卡槽；②利器盒统一采购5L防回弹款，盒体3/4处加印“STOP”红色警戒线；③产房、手术室增加防渗漏黄色袋（厚度≥0.15mm），鹅颈结