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血透护理查房

晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入血透大厅，先环视一圈：1号机患者李叔正闭眼打盹，2号机王阿姨对着手机短视频无声大笑，3号机小赵今天第一次穿超滤大的隧道式导管，表情略显僵硬。护士把查房车停在中央通道，轻声说：“各位老师，今天咱们按‘三横三纵’模式查房，横到边、纵到底，把风险压到最低。”话音落下，医生、护士长、感控专员、营养技师、设备工程师、患者家属代表自动围成半弧，一场没有PPT、没有话筒、没有纸质记录的“沉浸式”查房就此展开。

第一站：血管通路组

责任护士蹲在李叔床旁，托起他的左臂，内瘘震颤像猫呼吸般细弱。她先用指腹平行触诊，再垂直按压，最后把听诊器膜面贴上去，杂音呈“收缩期单峰”，舒张期消失。护士长接过手臂，用皮尺在吻合口上方10cm处测臂围，比上周增加0.8cm，立即让记录员在“内瘘日记”小程序里标红。医生追问：“昨天超滤量多少？”护士答：“3200ml，干体重下调0.3kg。”医生转头问患者：“夜里有没有憋醒？”李叔摇头，却补了一句：“就是瘘这边有点发紧。”一句话触发预警，彩超被推到床旁，探头涂上温胶，图像显示头静脉近心端狭窄，直径2.1mm，PSV396cm/s，比值3.8。工程师把机器调到“通路模式”，截取波形，同步上传到云端。感控专员提醒：“今天得做瘘管穿刺，先上七步洗手法，再铺单，无菌面积要≥30cm×30cm。”责任护士顺手把治疗车上的快速手消换成含2%氯己定的，因为李叔对碘伏曾出现接触性皮炎。穿刺方案随即被刷新：绳梯改区域，针距2cm，16G锐针先进，回血后立刻换17G钝针，减少内膜损伤。穿刺结束，用3M透明贴无张力固定，边缘加一条3cm宽的水胶体，防止胶布张力性水疱。固定完，护士把血泵调到80ml/min，让患者握拳五次，再松开，观察静脉压由42mmHg降到38mmHg，确认通畅。整个过程12分钟，零出血、零疼痛，患者竖大拇指。

第二站：容量与血压组

王阿姨今天穿红色毛衣，显得精神。责任护士先让她平卧测血压，132/78mmHg，再让她坐起，1分钟后复测，108/65mmHg，差值≥20mmHg，提示容量敏感。护士把超滤目标从2.8kg下调到2.4kg，钠梯度模型由线性改为指数下降，Na+起始138mmol/L，终点135mmol/L，防止失衡。她打开“生物阻抗”贴片，贴在患者右腕和右踝，测得细胞外水分比率（ECW/TBW）0.403，高于同龄上限0.395，确认水负荷。营养技师追问：“昨天24h尿量？”家属答：“150ml。”技师在热量表上把每日饮水量锁到500ml，并把盐摄入从3g压到2g，用“柠檬片+薄荷”替代咸味刺激。医生把降压药左旋氨氯地平从5mg降到2.5mg，并让患者带一个24h动态血压盒，回病房继续监测。王阿姨担心降超滤会涨水，护士递给她一张“手掌法则”：一拳米饭、一掌瘦肉、两掌蔬菜，水分控制在“一水杯”视觉范围内。患者看完笑了：“原来一碗汤面就是两天的水，我记住了。”

第三站：电解质与酸碱组

3号机小赵22岁，导管口渗血纱布已干结。责任护士先用2%利多卡因胶浆表面麻醉，再揭纱布，避免疼痛性血压飙升。导管口有淡红色结痂，周围皮肤发白，提示早期隧道感染。护士把渗液送培养+药敏，同时用5%聚维酮碘液含敷3分钟，再用生理盐水冲净，涂抹含银离子凝胶，覆盖泡沫敷料。医生追问血钾，上周5.8mmol/L，今天4.3mmol/L，降幅太快，担心心律失常。责任护士把透析液钾从2.0调到2.5mmol/L，并延长透析时间30分钟，让细胞内钾缓慢外移。小赵血气pH7.28，HCO3?16mmol/L，提示代谢性酸中毒。医生把透析液HCO3?从32提到35mmol/L，并让患者口服碳酸氢钠0.5gtid，防止快速纠正导致低钙抽搐。护士把床栏拉起，在枕边放压舌板，备好10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓推。小赵母亲眼圈发红，护士递给她一张“青年透析生存手册”，封面是篮球明星扣篮剪影，内页用漫画讲“如何带着导管洗澡”，母亲看完长舒一口气。

第四站：抗凝与出血组

4号机老张今天HB82g/L，PLT56×10?/L，APTT42s，属于高出血风险。医生决定采用“小剂量低分子肝素+生理盐水冲洗”方案：依诺肝素20mg上机前静注，透析30分钟、60分钟、90分钟分别用100ml生理盐水密闭冲洗，减少体外凝血。护士把血流速调到300ml/min，透析液流速500ml/min，跨膜压控制在120mmHg以下，防止因超滤过高导致血液浓缩。她每15分钟记录静脉压、跨膜压、动脉压，画成折线，发现30分钟时静脉压陡升60mmHg，立即回血管路，见滤网有白色纤维束，判断Ⅰ级凝血，即刻更换透析器，0.9%盐水200ml冲洗后