医疗废物处置自查报告及整改措施方案.docxVIP

医疗废物处置自查报告及整改措施方案

第一章自查背景与目的

1.1背景

××市××医院（三级甲等，床位1200张）2024年3月—5月连续出现两起医疗废物称重数据与市固废平台偏差＞3%的预警，市卫健委下发《限期整改通知书》（×卫医监〔2024〕17号）。院感科牵头，联合后勤服务中心、保卫科、信息科、护理部成立“医疗废物专项自查组”，对2023年1月1日—2024年5月31日医疗废物产生、分类、收集、暂存、转运、处置、数据上报全流程进行地毯式倒查。

1.2目的

通过自查，锁定风险节点，量化违规次数，追溯责任人，形成“问题清单—责任清单—整改清单”三单闭环，确保在2024年7月30日前达到：

a)医疗废物分类合格率≥98%；

b)称重误差≤±1%；

c)电子转运联单及时率100%；

d)暂存间零积存量≤48h；

e)全员年度培训覆盖率100%，考核≥90分。

第二章自查范围与方法

2.1范围

时间：2023-01-01至2024-05-31

空间：全院66个临床医技科室、8个职能科室、3个医废暂存点、1个周转站、1个污水站

对象：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类废物及可回收输液瓶（袋）。

2.2方法

2.2.1文件审查

调取制度、台账、培训记录、转运联单、危废合同、转移联单、应急预案共327份，采用“交叉索引法”核对文号、日期、签字、公章一致性。

2.2.2现场追踪

采用“影子跟踪法”：随机抽取7:30、11:30、17:30三个时段，对手术室、ICU、急诊科、检验科、口腔科、导管室、血液科7个高产区进行全程暗查，从产生→扎袋→称重→扫码→入暂存→上车，全程GoPro录像，共获取视频42小时。

2.2.3称重比对

用经市计量院检定（证书编号××20240307122）的30kg/0.01kg电子台秤，对当日产生的122袋医废逐袋复称，与蓝牙秤数据比对，计算相对误差。

2.2.4人员考核

现场闭卷考试，题库从《国家医废管理条例》《医疗废物分类目录（2021）》随机抽50题，≥90分合格，不合格即停岗再训。

2.2.5第三方采样

委托××疾控制中心对暂存间空气、物体表面、转运车厢内壁进行细菌总数、沙门菌、金黄色葡萄球菌采样，共60份。

第三章自查发现的问题

3.1分类环节

①口腔科将一次性口腔器械盒（塑料+金属）整体投入感染性废物，涉及2024年3月—5月共137次，重量89.4kg；

②检验科将含有血液标本的tip头投入利器盒外普通感染性袋，导致袋体刺破6次；

③药物性废物与化学性废物混放：肿瘤科将顺铂安瓿连同玻璃输液瓶投入药物性周转箱，2024年4月共21次。

3.2收集与称重

①蓝牙秤电池老化，出现“跳数”，最大误差+5.7%，涉及2024年1月—5月数据共312条；

②保洁员为减少搬运次数，将3袋医废合并为1袋，导致二维码无法追溯原始科室；

③利器盒盛装至3/4未封口，继续投放，造成2起保洁员手指刺伤事件。

3.3暂存与转运

①暂存点Ⅱ（地下一层）温度传感器损坏，2024年5月21日—27日连续7天温度25℃，最高达28.7℃；

②转运车司机未按“定人定线定时”要求，3次擅自改变路线去加油站买水，GPS轨迹缺失；

③电子转运联单未实时上传，滞后最长达18小时，违反《国家固废平台接口规范》5.2条。

3.4制度与培训

①2023年修订的《医疗废物管理制度》仍引用已废止的《医疗废物分类目录（2003）》；

②新入职规培医生122人未接受医废专项培训即上岗；

③应急预案缺少“高温中暑导致暂存间温度超标”场景演练记录。

3.5第三方处置

××环保科技有限公司（危废经营许可证：××危废经）2024年4月因焚烧炉故障停炉检修3天，我院未启动备用处置单位，导致暂存间积压医废1.32吨，超时62小时。

第四章问题原因分析

4.1直接原因

硬件失效：蓝牙秤、温度传感器未纳入年度计量计划；

人员违规：合并装袋、擅自改线；

制度滞后：引用废止文件。

4.2管理原因

责任边界模糊：保洁员归后勤，称重归信息科，二维码归院感科，三不管；

考核与经济挂钩度低：违规成本仅50元/次，远低于省平均200元；

供应商管理缺位：未对处置公司停炉事件进行合同违约索赔。

4.3根本原因

领导重视不足：医废管理未纳入院长行政查房必查项；

信息化投入不足：2021年建设的“医废追溯系统”未预留与市固废平台API升级接口，导致滞后。

第五章整改措施方案

5.1组织重构

5.1.1成立“医疗废物安全管理委员会”

主任委员：院长

副主任委员：分管后勤副院长、分管院感副院长

执行办公室：设在院感科，设专职医废督导员2名（编制从后勤调剂），赋予“一票否决权”：科室医废考核9