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社区居家养老服务工作总结精选

第一章工作背景与目标定位

1.1背景

滨湖区河埒街道水秀社区常住人口2.7万，其中60岁以上老人8914人，占比32.9%，80岁以上高龄1436人，失能半失能612人。2023年3月，社区党委、居委会、股份经济合作社三方联合成立“水秀社区居家养老服务中心”（以下简称中心），编制18人，含2名执业护士、4名社工、6名护理员、2名康复师、2名营养师、2名信息化专员。中心以“原居安老、整合照护”为总目标，年度量化指标：居家上门服务覆盖率≥90%，失能老人家庭照护者培训率100%，老人意外死亡率同比下降5%，满意度≥95%。

1.2目标拆解

①安全目标：跌倒、走失、误食、烫伤四类意外事件月均≤1例。

②健康目标：高血压、糖尿病规范管理率≥85%，压疮新发生率0。

③生活目标：助餐、助洁、助行、助浴、助医“五助”服务响应时间≤20分钟。

④家庭目标：照护者抑郁评分（PHQ-9）均值下降3分。

⑤运营目标：政府购买服务、个人付费、社会捐赠收入比例5:3:2，年度收支平衡。

第二章需求评估与数据基线

2.1评估工具

采用“老年人能力评估标准（MZ/T039-2013）+水秀社区自制32项居家风险量表”，由2名评估师上门双评，系统录入“滨湖区智慧养老云平台”。

2.2评估流程

①居委会批量导出户籍老人名单→②电话预约→③入户评估（40分钟/户）→④现场拍照+家属签字→⑤系统自动生成“红橙黄绿”风险等级→⑥评估报告24小时内推送给家属、中心、街道卫生院。

2.3基线结果

2023年4月完成首评8914人，红色612人、橙色1308人、黄色2436人、绿色4558人；其中独居1847人，空巢2639人，失智203人，肢体残疾416人。数据同步至区公安、消防、医保、残联四个部门，实现“一人一档”动态更新。

第三章服务产品设计

3.1基础服务包（政府购买）

①助洁：每周1次2小时，含厨房油污、卫生间消毒、玻璃擦拭。

②助餐：中央厨房+社区食堂+上门送餐，12元/餐，三菜一汤，低盐低糖。

③助行：配备30辆共享轮椅、10辆电动爬楼机，免费借用。

④助浴：可折叠移动浴槽，恒温38℃，护理员2名，30分钟完成。

⑤助医：护士上门采血、换导尿管、压疮换药，按医保结算。

3.2增值服务包（个人付费）

①夜间守护：20:00—次日8:00智能床垫+呼叫器，50元/夜。

②认知训练：社工带领做“音乐回忆+拼图+购物清单”课程，30元/次。

③康复套餐：康复师+理疗仪+运动处方，80元/次，10次一疗程。

④家庭适老化改造：防滑地胶、L型扶手、感应夜灯、燃气报警“四件套”，政府补贴70%，个人自付798元。

3.3应急服务包（公益捐赠）

①走失定位：免费发放蓝牙防走失胸牌203枚。

②临终关怀：链接滨湖人民医院安宁疗护团队，志愿者24小时轮值。

第四章人员管理与能力建设

4.1岗位胜任力模型

护理员：持养老护理员证（五级）+社区内部20学时实操考核，KPI含“服务工单完成率、老人表扬信、投诉量”。

社工：持助理社工师证，具备“需求评估、资源链接、小组工作”三项核心技能。

康复师：持康复治疗师证，能独立完成“关节活动度测量+平衡功能训练”。

4.2培训体系

①入职2周封闭式培训：含8学时急救（心肺复苏+AED）、4学时认知症沟通、4学时智慧平台操作。

②每月1次“案例复盘日”：选1例典型失败案例，用“鱼骨图”追溯原因，输出SOP补丁。

③每季度1次“场景模拟考”：搭建60m2模拟家庭，设置6个风险点，15分钟内排查完毕并录像打分。

4.3绩效与激励

采用“底薪+计件+质量系数”模式：护理员底薪2020元，助洁25元/单、助浴60元/单，质量系数0.8—1.2，月度最高收入6800元。设立“金拐杖奖”，每季度评选3名，奖金1000元+家庭游。

第五章信息化与智能化

5.1系统架构

“1平台+3终端+5场景”：

1平台：滨湖区智慧养老云平台（阿里云ECS+MySQL+Redis）。

3终端：管理端（Web）、护理端（App）、家属端（微信小程序）。

5场景：一键呼叫、跌倒报警、睡眠监测、燃气泄漏、走失定位。

5.2数据流程

智能设备触发→平台3秒内弹窗→护理员App语音播报→120秒内电话回访→如需上门20分钟内到场→结果回填系统→自动生成日报推送街