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医疗废物自查整改报告

第一章自查背景与目的

1.1背景

2024年3月，国家卫健委发布《医疗废物专项排查整治行动方案（2024—2025年）》，要求二级以上医疗机构在6月底前完成一轮全覆盖自查。我院为三级甲等综合医院，床位数1200张，日均产生医疗废物约580kg，其中感染性废物占比72%、损伤性废物占比18%、药物性废物占比6%、化学性废物占比3%、病理性废物占比1%。2023年市卫健委飞行检查中，我院因“暂存间警示标识褪色”“利器盒未注明启用时间”被点名通报，虽未造成后果，但暴露管理链条松散。

1.2目的

通过本次自查，实现“三清零、三提升”：风险隐患清零、违规操作清零、账物差异清零；提升分类准确率至≥98%、提升包装合格率至100%、提升交接及时率至100%。同步建立“问题-整改-验证-销号”闭环，形成可复制的“市一院模式”，为2025年复审奠定硬件与制度双重基础。

第二章自查范围与依据

2.1范围

时间：2024年4月1日—4月30日

空间：医疗区（门急诊、住院部、ICU、手术室、血透、口腔、检验、病理、药房）、行政后勤区（食堂、物业、基建）、临时施工区（旧楼改造工地）。

环节：产生、分类、收集、院内转运、暂存、院外转运、处置、应急、培训、考核、信息化。

2.2依据

法律法规：《固废法》2020修订版第90条、《医疗废物管理条例》国务院令第380号、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》卫生部令第36号、《国家危险废物名录（2021）》HW01类。

标准规范：GB39707-2020《医疗废物处理处置污染控制标准》、HJ421-2008《医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准》、WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》。

地方法规：《江苏省医疗废物管理办法》2022修订、《南京市医疗废物集中处置收费管理办法》宁价服〔2023〕45号。

医院制度：《南京市第一医院医疗废物管理制度》2023版、《突发医疗废物泄漏应急预案》2023版。

第三章自查组织与分工

3.1领导组

院长任组长，分管后勤副院长、分管感控副院长任副组长，职责：资源调配、重大隐患决策、约谈问责。

3.2工作组

感控科牵头，后勤服务中心、护理部、医务部、信息科、保卫科、病理科、检验科、手术室、药剂科、物业公司、保洁公司共12部门组成。感控科负责技术路线，后勤服务中心负责硬件整改，信息科负责数据对接，其余科室负责辖区自查。

3.3第三方技术支持

委托“江苏绿源环境检测有限公司”进行抽样检测，依据HJ421-2008对暂存间空气、物体表面、包装容器进行微生物与化学因子监测，出具CMA报告。

3.4日程

4月1—3日：方案宣贯、线上考核（感控学习平台，≥90分合格）。

4月4—20日：现场自查、拍照取证、填写《医疗废物自查表（2024版）》。

4月21—25日：集中整改、硬件施工、制度修订。

4月26—30日：复核、第三方检测、销号、形成报告。

第四章现场自查方法与工具

4.1方法

“三不两直”：不打招呼、不提前通知、不陪同接待、直插科室、直达暂存间。

“双随机”：随机抽科室、随机抽时段，每日7:00、14:00、22:00三次暗查。

“痕迹比对”：调取近3个月“医疗废物追溯系统”电子台账，与称重记录、转移联单、财务发票逐笔比对，差异0.5%即列为异常。

4.2工具

1.自查APP：医院自主开发“医废自查”小程序，内置22项检查条目，拍照自动加水印（时间、地点、科室、检查人），离线保存，4G同步。

2.智能秤：暂存间配备“凯尔智能台秤”，称重数据通过RS232实时上传至南京市医废监管平台，误差±10g。

3.快速检测试纸：3MATP荧光检测仪，用于利器盒表面清洁度验证，RLU≤30合格。

4.执法记录仪：保卫科配备8台，全程录像，保存期限3年。

第五章问题清单与风险分级

5.1问题清单（节选）

|序号|科室|问题描述|证据|风险等级|

|1|手术室|利器盒置于器械车下层，未在视线范围内|照0742|重大|

|2|检验科|感染性废物袋黄色外表面被血渍污染|照1435|重大|

|3|口腔科|含汞合金填充物直接丢入生活垃圾桶|视1053|重大|

|4|病理科|病理性废物专用冰箱温度记录缺失3天|台账缺失页|较大|

|5|暂存间|紫外线灯管累计使用时间8000h未更换|现场记录|较大|

|6|住院部三楼|生活垃圾桶内发现一次性输液器|照2130|一般|

5.2风险分级标准

重大：违反《固废法》