危重患者护理查房.docxVIP

危重患者护理查房

一、患者基本信息与入室评估

患者，男，68岁，体重72kg，身高172cm，因“突发意识障碍伴呼吸急促3小时”由急诊经气管插管后转入ICU。入室时GCS评分6分（E1V1M4），瞳孔左侧3mm、右侧2.5mm，对光反射迟钝；T38.7℃，HR138次/分，BP86/52mmHg，SpO?84%（FiO?1.0），呼吸频率32次/分，双肺满布湿啰音。既往史：高血压15年，糖尿病12年，慢性肾功能不全（CKD4期），曾行PCI术。入室诊断：①重症肺炎并ARDS（柏林标准中度）；②脓毒性休克；③急性肾损伤（KDIGO2级）；④冠心病，PCI术后；⑤2型糖尿病；⑥慢性肾功能不全急性加重。入室后立即予经口气管插管接PB840呼吸机，VCV模式，VT6ml/kg，PEEP12cmH?O，FiO?1.0；去甲肾上腺素0.6μg/kg·min维持MAP≥65mmHg；快速补液30ml/kg晶体液后予白蛋白100ml；美罗培南1gq8h+万古霉素1gq12h覆盖革兰阴性菌及MRSA；胰岛素泵入控制血糖8–10mmol/L；留置右颈内三腔导管、右股动脉PiCCO导管、左锁骨下静脉透析导管；持续CVVHDF（后稀释，剂量35ml/kg·h）。入室第1天实验室：pH7.21，PaCO?52mmHg，PaO?58mmHg，Lac4.8mmol/L，PCT68ng/ml，Cr312μmol/L，BUN28mmol/L，WBC28×10?/L，Hb89g/L，Plt68×10?/L，NT-proBNP18500pg/ml。

二、24小时动态监测与护理重点

1.呼吸功能

①每2小时记录呼吸机参数、波形、SpO?、PetCO?，观察是否存在人-机对抗；②每4小时行肺复张手法（RM），压力控制法，PC40cmH?O，持续30秒，复张后PEEP递增滴定，最佳顺应性法确定最佳PEEP；③每6小时评估驱动压（ΔP=平台压–PEEP），目标ΔP≤14cmH?O；④每班床旁肺部超声（LUS）12分区，记录B线数量、实变范围，动态观察“肺水”变化；⑤俯卧位通气每日≥16小时，翻身前暂停肠内营养30分钟，胃残余量200ml，翻身时四人同步，头胸腹髋踝五点一线，面部每30分钟更换支撑点，避免眶压伤；⑥口腔护理q6h，0.12%氯己定+负压刷洗，声门下分泌物引流（SSD）持续负压–20kPa；⑦气囊压维持25–30cmH?O，每4小时校准；⑧呼吸机回路每周更换，湿化罐每日灭菌水更换，Y型管最低点开冷凝水收集，避免倒灌。

2.循环与灌注

①PiCCO监测：每8小时经热稀释法测定CI、GEDI、ELWI、SVRI，目标CI≥3.0L/min·m2，GEDI680–800ml/m2，ELWI≤10ml/kg；②去甲肾上腺素以0.05μg/kg·min梯度下调，MAP≥65mmHg前提下每2小时下调0.05；③乳酸清除率目标≥20%/2h，ScvO?≥70%；④床旁超声评估下腔静脉（IVC）变异度，IVC15mm且变异50%提示容量反应性阳性；⑤严格控制液体平衡，每班记录出入量，目标每日负平衡500ml（CRRT支持下）；⑥皮肤花斑评分（SMS）每班评估，0–5分制，≥2分提示外周灌注差，需优化容量/血管活性药。

3.肾功能与CRRT

①透析导管每班评估敷料干燥、无渗血，穿刺点碘伏消毒后无菌透明贴覆盖；②CRRT管路采用前+后稀释混合模式，前稀释1500ml/h，后稀释1000ml/h，枸橼酸抗凝，泵入速度4%枸橼酸钠200ml/h，维持滤器后iCa2?0.3–0.4mmol/L；③每2小时测外周及滤器后iCa2?，外周iCa2?1.0mmol/L时静注10%葡萄糖酸钙10ml；④记录废液量，计算净超滤量，目标每小时–50ml至–100ml；⑤透析期间避免BP下降10%基线，必要时暂停超滤；⑥24小时尿量100ml，记录尿色、尿沉渣，每日尿生化检测。

4.神经与镇静

①维持RASS评分–2至–3，每2小时评估；②采用“镇痛优先”策略，芬太尼0.5–1μg/kg·h持续泵入，CPOT评分3；③每日SAT（自发觉醒试验）与SBT（自主呼吸试验）同步，SAT通过标准：无躁动、RASS≥–2、无癫痫、无颅内高压、无持续升压药；④床旁EEG监测非惊厥性癫痫（NCSE），异常尖慢波立即予左乙拉西坦500mgq12h；⑤视神经鞘直径（ONSD）超声每班测量，5.8mm提示颅内压升高，立即予甘露醇0.5g/kg或高渗盐水3%250ml；⑥早期活动：镇静深度达标后，由两名护士+一名呼吸治疗师协助床旁坐起，角度30°，每日两次，每次20分钟，预防ICU获得性衰弱。

5.胃肠与