腰椎小关节综合征诊疗指南.docxVIP

腰椎小关节综合征诊疗指南

一、疾病概述

腰椎小关节综合征（LumbarFacetJointSyndrome）是因腰椎小关节（又称关节突关节）结构或功能异常引发的下腰痛综合征，是慢性下腰痛的常见病因之一。该综合征以小关节及其周围组织（关节囊、韧带、神经末梢）的炎症、退变或机械性刺激为核心病理基础，临床表现为局限性下腰痛，可伴随臀部或大腿近端牵涉痛，但无典型神经根受压症状。流行病学研究显示，约15%-40%的慢性下腰痛患者由小关节病变引起，好发于30-60岁人群，女性略多于男性，与长期久坐、重体力劳动、腰椎生物力学异常等因素密切相关。

二、病因与病理机制

（一）致病因素

1.原发性因素：腰椎小关节解剖变异（如关节面角度异常、双侧不对称）可导致局部应力集中，加速软骨磨损；腰椎生物力学失衡（如骨盆倾斜、脊柱侧弯）可改变小关节载荷分布，引发慢性损伤。

2.继发性因素：

-退变性改变：随年龄增长，小关节软骨发生纤维化、裂隙甚至剥脱，软骨下骨暴露并增生形成骨赘，关节囊因反复牵拉增厚、弹性下降，最终导致关节活动受限或异常摩擦。

-创伤性损伤：急性腰部扭伤（如搬重物时腰椎突然旋转）可直接损伤关节囊或软骨；长期累积性损伤（如久坐时腰椎维持前屈位）可导致关节囊慢性炎症、粘连。

-炎症性病变：骨关节炎（OA）、脊柱关节炎（如强直性脊柱炎）等可累及小关节，表现为滑膜增生、炎性细胞浸润及软骨破坏。

-医源性因素：腰椎融合术后邻近节段小关节应力增加，或椎弓根螺钉置入时损伤小关节结构，可能诱发继发性小关节综合征。

（二）病理机制

小关节病变通过以下途径引发疼痛：

1.机械性刺激：关节面不平整（如骨赘、软骨缺损）或关节囊卡压（如关节囊因增厚或水肿被挤压于关节间隙）可直接刺激分布于关节囊外层、韧带及骨膜的伤害性感受器（主要为Aδ和C神经纤维）。

2.炎症介质释放：滑膜炎症或软骨损伤时，局部释放前列腺素（PGE2）、白介素（IL-1β、IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）等致炎因子，降低痛觉阈值，加剧疼痛敏感性。

3.神经传导异常：小关节的感觉神经由脊神经后支内侧支支配（L1-L3后支支配L1-L4小关节，L4后支支配L4-L5及L5-S1小关节），当关节病变刺激内侧支时，疼痛可牵涉至臀部、大腿后侧（但不超过膝关节），形成“牵涉痛”。

三、临床表现

（一）症状特征

1.疼痛部位：主要位于下腰部（L3-L5棘突旁2-3cm）或骶尾部，多为单侧，少数双侧对称，极少跨越中线。

2.疼痛性质：以钝痛、酸痛为主，急性期可伴锐痛；久坐（＞30分钟）、久站或腰椎旋转（如转身取物）、屈伸（如弯腰系鞋带）时加重，卧床休息或佩戴腰围后缓解。

3.牵涉痛特点：疼痛可向同侧臀部、大腿后侧放射，但极少超过膝关节，且无麻木、肌力下降等神经根损害表现。

4.其他症状：部分患者因疼痛限制腰椎活动，可出现腰部僵硬感；严重者可能伴局部肌肉代偿性紧张（如竖脊肌痉挛）。

（二）体格检查

1.小关节压痛：沿腰椎棘突旁2-3cm（对应小关节体表投影区）按压，可诱发局限性疼痛，部分患者疼痛可向臀部放射。

2.腰椎活动度受限：前屈、后伸或旋转时疼痛加重，主动活动范围减小（如前屈＜60°）。

3.特殊试验：

-腰椎小关节挤压试验：患者侧卧位，检查者一手固定患者骨盆，另一手向下按压肩部，使腰椎被动旋转，若引发小关节区疼痛则为阳性。

-伸展-旋转试验：患者站立位，腰椎后伸10°并向患侧旋转，诱发疼痛者支持小关节病变。

4.神经功能评估：直腿抬高试验（Lasegue征）、股神经牵拉试验阴性，无下肢肌力、感觉或反射异常，以此与腰椎间盘突出症等神经根受压疾病鉴别。

四、诊断标准与辅助检查

（一）诊断标准（需满足以下4项中的3项及以上）

1.下腰部局限性疼痛，符合上述症状特征（无神经根损害表现）。

2.小关节区压痛阳性，腰椎旋转/屈伸活动诱发疼痛。

3.影像学检查（X线、CT或MRI）显示小关节退变（如关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化）或炎症（滑膜增厚、关节囊水肿）。

4.诊断性阻滞试验阳性（关节内注射局麻药+激素后，疼痛缓解≥70%）。

（二）辅助检查选择

1.X线检查：首选筛查手段，可显示小关节间隙狭窄、骨赘形成（“鸟嘴样”改变）、关节面硬化及腰椎排列异常（如椎体轻度滑移），但早期病变（如软骨损伤）难以显示。

2.CT检查：分辨率高于X线，可清晰显示小关节骨质结构（骨赘、关节面不平整、钙化）及关节间隙狭窄程度，对诊断退变性小关节病变价值更高。

3.MRI检查：重点观