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居家养老上门服务流程及规范

第一章服务定位与法律依据

1.1服务边界

居家养老上门服务（以下简称“上门服务”）指在老年人自有产权或长期租赁住所内，由依法登记的养老服务机构派出的持证人员，围绕生活照料、基础护理、康复支持、精神慰藉、家庭支持五大模块，提供连续、可量化、可追溯的专业服务。服务半径以机构所在地为中心，单程车程≤30公里，超出范围须签订《远程服务补充协议》并购买交通意外附加险。

1.2上位法与地方法规清单

（1）国家层面：《老年人权益保障法》第31条、第57条；《基本医疗卫生与健康促进法》第41条；《社会保险法》第27条；《个人信息保护法》第13条。

（2）部门规章：《养老机构管理办法》（民政部66号令）；《居家和社区养老服务改革试点指导意见》（民发〔2021〕65号）；《关于加强居家老年人巡访关爱服务的指导意见》（民发〔2022〕47号）。

（3）地方强制标准：以北京市为例，须同步执行《DB11/T1598-2020居家养老服务规范》；上海市须执行《DG/TJ08-2345-2020社区居家照护服务标准》。机构须在备案材料中逐条对照并附《合规性声明》。

1.3资质硬杠

机构：持有《营业执照》且经营范围内含“居家养老服务”；取得《民办非企业单位登记证书》或《事业单位法人证书》；在区民政局完成《养老机构备案回执》；购买《养老服务机构综合责任险》每人不低于120万元。

人员：护士须持《护士执业证》并在卫健委完成多机构执业备案；护理员须持《养老护理员国家职业技能等级证书》三级以上；康复师须持《康复治疗师资格证》；所有人员无犯罪记录，并在“全国养老服务信息系统”完成实名认证。

第二章需求评估与合同签订

2.1入户评估小组构成

组长1名（执业护士≥3年经验），评估员2名（护理员+社工），必要时邀请社区医生远程视频参与。

2.2评估工具

采用《老年人能力评估标准（MZ/T039-2013）》+《Barthel指数》+《Mini-Cog认知评分》+《Fall-Risk跌倒风险量表》四表合一，现场录入“居家评估Pad端”，自动生成《能力等级报告》（0级能力完好至5级重度失能）。

2.3风险分级与对应服务包

0-1级：生活照料包A（每周2次，每次2小时）；2级：护理包B（每周3次，含1次护士访视）；3级：护理包C（每周5次，含2次护士+1次康复）；4-5级：护理包D（每日1次，含1次护士+1次护理员+夜间远程监护）。

2.4合同必备条款

（1）服务明细表：以30分钟为最小计时单位，列出“洗脸、喂饭、扣背、胰岛素注射”等42项服务子目，对应《国家养老服务清单编码》。

（2）退出机制：甲方（老人或监护人）可提前7日书面解除，乙方（机构）须在第8日完成交接；若乙方连续2次服务质量抽检不合格，甲方当日可单方解除并索赔。

（3）数据归属：健康数据归甲方所有，乙方仅享有脱敏后用于质量改进的匿名使用权，保存期限不少于服务结束后15年。

（4）纠纷解决：优先适用区民政局行政调解，调解不成提交机构所在地仲裁委员会，仲裁裁决一裁终局。

第三章服务流程SOP（可照做）

3.1预约

（1）入口：家属通过“随申办”或机构自有小程序下单，系统自动校验老人身份证、医保卡、既往病史。

（2）派单：算法匹配“距离+技能+历史评分”最优的护理员，推送至其APP，护理员须在15分钟内点击“确认接单”，逾期自动流标。

3.2上门前准备

（1）物资清单：护理员对照《服务包配置表》扫码出库，含一次性手套、口罩、快速手消、血糖仪试纸、出诊记录单、GPS记录仪。

（2）防疫检查：上传24小时内抗原阴性截图；体温≤37.3℃；车载消毒视频（≥30秒）上传后台存档。

3.3入户

（1）三确认：确认家门牌与订单一致；确认老人身份证后四位；确认监护人现场签字或远程视频授权。

（2）两拍照：护理员左手持工牌+右手持实时时间水印相机，拍摄门牌+老人面部，上传后台存证。

3.4服务实施

以“胰岛素注射”子目为例：

①洗手→②双人核对医嘱（护士+护理员）→③扫码开启胰岛素笔→④选择腹部轮换定位卡第7格→⑤75%酒精消毒→⑥90°垂直进针→⑦停留10秒→⑧针头置入锐器盒→⑨记录血糖值、剂量、皮肤情况→⑩监护人签字。

3.5异常事件处置

（1）低血糖（≤3.9mmol/L）：立即口服15g葡萄糖片→15分钟后复测→仍≤3.9重复给药→通知社区医生→填写《突发事件报告》2小时内提交区平台。

（2）跌倒：立即启动MORSE跌倒应急预案→判断意识→拨打120→同时通知机构应急队→30分钟内应急队携带AED、脊柱板到场→全程录像→24小时内完成RCA根因分析。

3.6服务结束

（1）现场扫码签退：监护人再次确认服务时长、项目、满意度（1-5星），低于4星自动触发回访