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强直性脊柱炎髋关节受累护理查房记录

查房时间：2024年4月18日08:10—09:40

查房地点：风湿免疫科二病区6号病房

责任护士：李婧（主管护师，风湿专科护士8年）

协同护士：王灿（护师，康复方向专科护士）

实习同学：张悦、陈果（2020级护理本科）

患者姓名：周**（男，34岁，公司职员）

住院号：2404****

诊断：强直性脊柱炎（AS）伴双髋受累，BathAS髋关节指数（BASRI-hip）3级，HLA-B27阳性，CRP28mg/L，ESR52mm/h，VAS7分，BASDAI6.8，BASFI5.4，BMI19.2kg/m2，既往有虹膜炎病史2次，无DM、HTN。

手术史：无。

药物：阿达木单抗40mg皮下注射q2w、塞来昔布200mgbid、柳氮磺吡啶1gbid、奥美拉唑20mgqd、钙尔奇D600+骨化三醇0.25μgqd。

本次入院主诉：左髋疼痛加重伴晨僵1h，夜间翻身困难，助行器行走≤100m，ADL部分依赖，情绪低落，担心失业。

一、护理评估

1.疼痛评估

部位：双侧腹股沟、臀外侧、左膝牵涉痛；性质：深部钝痛+针刺样；程度：VAS7分；节律：夜间及静息后加重；缓解因素：热水冲淋、塞来昔布起效后2h；加重因素：翻身、坐起、穿袜子。

2.关节功能

BASFI5.4：不能弯腰拾物、不能单腿站立穿裤、上下楼梯需扶手；髋关节活动度：屈曲左80°/右90°，伸展左-10°/右-5°，内旋左5°/右10°，外展左15°/右20°，4字试验（+），Trendelenburg（+），Thomas征（+）。

3.脊柱与胸廓

Schober2.5cm，胸廓扩张2cm，枕墙距2cm，下颌胸骨距3横指，腰椎侧弯消失。

4.步态与转移

步行呈“骨盆倾斜—防痛步态”，步基宽18cm，单足支撑期缩短，助行器负重左30%/右70%；坐-站转移耗时14s，需扶手+言语提示。

5.皮肤与风险

骶尾部皮肤潮湿、轻度压红（Braden16分），左大转子处可见1cm×1cmⅠ期压疮，无渗液；因夜间疼痛翻身≤2次，存在进展风险。

6.呼吸与循环

胸式呼吸为主，肺底呼吸音弱，SpO?96%（RA），HR82次/分，BP118/72mmHg；因胸廓扩张受限，存在低通气倾向。

7.心理社会

HADS：焦虑11分、抑郁9分；夜间痛醒后易哭泣，担心“残废”，与妻子沟通减少；公司项目截止，已请病假45d，经济压力明显。

8.营养与代谢

BMI19.2kg/m2，近3个月体重下降4kg；血清白蛋白36g/L，前白蛋白180mg/L；24h膳食回顾：能量摄入1450kcal，蛋白0.8g/kg，钙480mg，VD缺乏（25-OH-D18ng/mL）。

9.实验室与影像

CRP28mg/L，ESR52mm/h，Hb108g/L，RF（-），抗CCP（-），骨盆MRI：双侧骶髂关节面侵蚀、骨髓水肿，左股骨头颈交界滑膜炎，关节囊肥厚，软骨下囊变。

10.服药依从性与不良反应

自行停过柳氮磺吡啶7d（胃部不适），阿达木单抗第4针后局部红肿3cm×3cm，未报告；对NSAIDs效果满意但担心“伤胃”。

二、护理问题与诊断

P1急性疼痛与髋关节滑膜炎、骨髓水肿、夜间静息痛有关

P2躯体移动障碍与髋关节活动受限、疼痛、肌肉萎缩有关

P3潜在皮肤完整性受损与长期仰卧、翻身减少、营养低下有关

P4低效型呼吸形态与胸廓扩张受限、疼痛抑制深呼吸有关

P5焦虑与疾病活动、功能丧失、经济压力有关

P6营养失调：低于机体需要与慢性炎症高代谢、摄入不足、吸收障碍有关

P7知识缺乏：缺乏AS髋关节自我管理与药物安全知识

P8潜在跌倒与步态异常、使用助行器不当、夜间痛醒有关

三、目标与评价标准

P124h内VAS降至≤4分，夜间痛醒≤1次；3d内VAS≤3分，停用PRN曲马多。

P23d内坐-站转移≤10s，7d内助行器步行≥200m，BASFI下降≥1分。

P3住院期间皮肤完整，Ⅰ期压疮愈合，Braden≥18分。

P43d内肺活量较基线提高≥10%，呼吸频率≤20次/分，无辅助呼吸肌参与。

P57d内HADS焦虑≤8分，夜间睡眠≥5h连续，主动与护士交流≥2次/d。

P67d内体重增加≥0.5kg，血清前白蛋白≥200mg/L，能量摄入≥1800kcal，蛋白≥1.2g/kg。

P7出院前能复述药物名称、剂量、不良反应监测要点≥80%，示范髋关节保护动作≥5项。

P8住院期间无跌倒事件，Morse评分≤25分。

四、干预措施与依据

（一）疼痛管理

1.时间药