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缺血性脑血管病护理查房范文

一、病例资料

患者，男，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2024年3月12日09:40经急诊绿色通道入院。既往高血压20年，最高190/110mmHg，平素口服氨氯地平5mgqd，血压控制于150/90mmHg左右；2型糖尿病12年，口服二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7-9mmol/L；血脂异常10年，未规律服药。吸烟40年，20支/日，已戒2年。入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP178/102mmHg，SpO?97%，神志清楚，精神差，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，右侧Babinski征（+），NIHSS评分11分。急诊头颅CT排除出血，ASPECTS评分9分，CTA示左侧大脑中动脉M1段闭塞。实验室：白细胞9.8×10?/L，中性78%，Hb142g/L，PLT210×10?/L，随机血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，TC5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，肝肾功能、电解质正常。诊断：急性缺血性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区，TOAST分型：大动脉粥样硬化型），高血压3级（极高危），2型糖尿病，血脂异常。治疗：立即予rt-PA静脉溶栓（0.9mg/kg，总量63mg，首剂6.3mg静推，余56.7mg1h泵入），溶栓后24h复查头颅CT未见出血，加用阿司匹林100mgqd＋氯吡格雷75mgqd双抗，阿托伐他汀40mgqn，依达拉奉30mgbid静滴，丁苯酞100mlbid静滴，调控血压、血糖、电解质，并启动早期康复。入院第3天行全脑血管造影＋左侧大脑中动脉支架取栓术，血流恢复至mTICI3级。术后第2天患者右上肢肌力3级，右下肢4级，失语改善为不完全运动性失语，NIHSS5分。术后第5天出现情绪低、夜间失眠，请心理科会诊后考虑卒中后抑郁状态，予舍曲林50mgqd口服。入院第7天转神经内科普通病房继续治疗，第14天病情稳定，转入卒中单元康复病区。整个住院过程由卒中护理小组实施“溶栓-围术-早期康复-延续护理”一体化管理，现将护理查房全过程记录如下。

二、护理评估

1.神经系统：GCS15分，NIHSS动态变化11→5→3分，MRS4分，洼田饮水试验3级，存在吞咽障碍；右侧肢体肌力改善但精细动作差，Barthel指数35分，重度依赖。

2.循环系统：血压波动140-180/80-100mmHg，夜间峰值185/105mmHg，脉压60mmHg，晨峰现象明显；心电图示左室高电压，T波低平。

3.呼吸系统：呼吸音清，未闻及干湿啰音，咳嗽反射减弱，痰液白黏，不易咳出；床旁肺功能示轻度限制性通气障碍。

4.内分泌/营养：BMI26.8kg/m2，腹围98cm，空腹血糖7.8-12.4mmol/L，餐后2h血糖11.2-15.6mmol/L，HbA1c8.1%；血清白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L，总热量摄入不足（约18kcal/kg·d），蛋白质0.8g/kg·d，存在轻度负氮平衡。

5.心理-社会：HADS评分焦虑9分、抑郁11分，提示中度抑郁；夜间睡眠4-5h，易醒；家庭支持良好，配偶陪护，但缺乏疾病知识，对预后担忧明显。

6.皮肤与深静脉血栓风险：Braden评分16分，轻度危险；D-二聚体1.2mg/L，Wells评分1分，Caprini评分5分，属中危；双下肢血管超声未见血栓，但血流缓慢。

7.排泄：留置导尿2天，已拔除，现排尿费力，尿线细，B超示残余尿65ml；大便3日未行，肠鸣音3次/分，Bristol分型1型。

8.认知与沟通：MMSE24分，MoCA22分，视空间与执行功能受损；失语评估为Broca失语，语音输出40-60个/分，错语20%，听理解80%，复述60%，命名50%。

三、护理问题与循证依据

1.脑组织灌注不足：与左侧大脑中动脉闭塞致脑血流下降有关（NIHSS11分）。

2.吞咽障碍：与皮质脑干束受损致口腔期、咽期延迟有关（洼田3级）。

3.血压波动：与交感-副交感失衡、疼痛、焦虑、昼夜节律紊乱有关（夜间峰值185mmHg）。

4.血糖控制不佳：与胰岛素抵抗、应激反应、饮食摄入不规律有关（随机血糖1