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日间手术制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国手术安全法》、医疗行业相关技术规范、国家卫健委关于推进日间手术高质量发展的指导意见以及企业集团母公司关于医疗业务风险防控的总体要求制定。结合公司医疗业务发展实际，为规范日间手术管理流程，强化风险防控机制，提升医疗服务质量与效率，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各职能部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖日间手术的申请受理、术前评估、术中操作、术后管理、随访跟踪等全流程管理，以及与日间手术相关的设备采购、药品使用、费用结算等配套业务。

第三条本制度下列术语含义：

（一）日间手术专项管理：指医疗机构为保障日间手术安全、规范、高效运行而建立的一整套管理机制，包括流程设计、风险识别、质量控制、应急处理等系统性工作。

（二）日间手术专项风险：指在日间手术开展过程中可能出现的医疗差错、设备故障、患者安全事件、感染传播等潜在危害。

（三）日间手术合规：指日间手术活动严格遵守国家法律法规、行业标准及公司内部制度要求，确保医疗行为合法、合理、规范。

第四条日间手术专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：确保日间手术各环节纳入制度管控范围，不留管理盲区。

（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责，实现责任闭环。

（三）风险导向：以风险防控为核心，强化过程管理，主动识别并化解潜在隐患。

（四）持续改进：通过动态评估与优化，不断提升日间手术管理效能。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为日间手术专项管理的第一责任人，对日间手术的整体安全、合规、质量负总责；分管医疗业务的领导为直接责任人，具体组织协调专项管理工作的实施。

第六条设立日间手术专项管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医疗、护理、设备、质控、财务等部门负责人。领导小组主要履行以下职能：

（一）统筹制定与修订日间手术管理制度，协调跨部门协作。

（二）审议重大手术方案的决策审批，监督高风险手术的合规性。

（三）定期召开联席会议，通报管理情况，研究解决突出问题。

第七条明确三类主体的专项管理职责：

（一）医疗管理部门（牵头部门）：负责统筹日间手术流程设计、技术规范制定、人员资质审核、风险识别及考核评价。

（二）护理管理部门（专责部门）：负责术前评估标准制定、术中配合规范、术后护理指引及并发症监测。

（三）各医疗机构及业务部门（业务部门/下属单位）：落实领导小组决策，执行本制度要求，开展日常风险防控与质量改进。

第八条基层执行岗位的合规操作责任：

（一）医师：必须严格执行术前评估、知情同意等核心环节，对手术风险负责。

（二）护士：落实手术安全核查，规范用药与输血操作，及时报告异常情况。

（三）设备与药品管理人员：确保设备运行正常、药品效期合格，履行追溯义务。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条术前评估管理

医疗机构必须建立标准化术前评估流程，包括患者病情分级、合并症筛查、麻醉风险评估、术后恢复条件判断等。评估结果须由至少两名主治医师签字确认，高风险患者需提交领导小组会诊。

第十条手术安全核查制度

所有日间手术实施前必须执行“手术安全核查表”，核查内容包括患者信息核对、手术部位确认、麻醉方式选择、禁忌症排除等。核查过程须有护士参与并签字，记录需纳入病历管理。

第十一条设备与耗材管理

（一）设备管理：建立日间手术专用设备台账，定期维护保养，高风险设备需实施双人核对制度。

（二）耗材管理：实行集中采购与库存监控，严禁使用过期或来源不明的药品与器械。

第十二条知情同意规范

手术前必须完成全面知情同意告知，包括手术目的、风险、替代方案等。患者或授权代理人须签字确认，特殊情况需影像记录。

第十三条感染防控要求

（一）设置专用手术室，严格执行手卫生、环境消毒、隔离防护等标准。

（二）一次性耗材实施“一人一用一销毁”，可重复使用设备需规范灭菌。

第十四条费用结算管理

（一）实行日间手术单独计费标准，明确药品、检查、治疗等费用明细。

（二）严禁分解住院、过度医疗，费用审批权限根据金额分级授权。

第十五条术后随访跟踪

（一）术后24小时内完成首次随访，重点关注生命体征与并发症情况。

（二）建立术后问题台账，由医师负责闭环管理，遗留问题需转诊或二次诊疗。

第四章专项管理运行机制

第十六条制度动态更新机制

医疗管理部门每年至少组织一次制度评估，根据法规变化、行业标准及实践反馈及时修订。修订方案经领导小组审议后发布，并组织全员培训。

第十七条风险识别预警机制

（一）建立季度风险排查清单，覆盖人员资质、设