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资质注销情况表

企业名称

(请填写吸收方/资质移入方/跨省后/国企改制后的企业名称)

联系人姓名

联系人手机号码

办理业务类型

□吸收合并□重组分立□跨省变更□国企改制

（请勾选办理的业务类型）

资质注销情况

注销的资质项：

注销资质所在的证书编号：

注销资质的企业名称：

(请填写被吸收方/资质移出方/跨省前/国企改制前的企业名称)

注意：1、重组分立、吸收合并的两家企业，均须在本表（同一页）签字、盖章（被吸收企业已工商注销的除外）。

2、需填写此表的情况：吸收合并中被吸收资质、重组分立中移出资质、跨省变更前资质、国企改制前资质为省级住建主管部门所颁发的情况。

法定代表人签字：

单位公章（盖章）：