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口腔科根尖周炎诊疗指南技术操作规范

根尖周炎是发生于根尖周组织的炎症性疾病，多由牙髓感染向根尖周组织扩展引发，临床表现为牙痛、咬合痛、牙龈肿胀或瘘管形成，严重时可导致颌骨感染或全身症状。规范诊疗需结合精准诊断、系统治疗及长期随访，以下从临床特征识别、分型评估、关键操作步骤及注意事项等方面详细阐述技术操作规范。

一、临床诊断与分型评估

（一）临床表现识别

急性根尖周炎患者主诉多为持续性跳痛，可定位患牙，初期咬合痛（早接触感），随炎症进展出现剧烈自发痛，患牙有伸长感，不敢对合。检查可见患牙叩痛（++~+++），松动Ⅰ~Ⅱ度；根尖部牙龈红肿，压痛明显，若形成黏膜下脓肿则局部波动感显著。部分患者伴局部淋巴结肿大、体温升高等全身反应。

慢性根尖周炎多无明显自发痛，常见症状为牙龈反复肿胀或瘘管溢脓，部分患者仅表现为咬合不适。检查可见患牙牙体缺损（龋坏、隐裂或充填体），牙髓多已坏死（牙髓活力测试无反应），叩痛（±~+），松动不明显；牙龈表面可查见瘘管口（呈乳头状或针尖样，挤压有少量脓性分泌物）。

（二）影像学检查要点

X线根尖片为基础评估手段，需拍摄标准平行投照片（避免失真）。急性根尖周炎早期（浆液期）X线常无明显异常，仅表现为牙周膜间隙增宽；化脓期可见根尖周透射区边界模糊，范围较小（＜5mm）。慢性根尖周炎特征性表现为根尖周透射区：肉芽肿型边界清晰、形态规则（圆形或椭圆形），直径多＜10mm；脓肿型透射区边界模糊，周围骨质密度减低；囊肿型透射区边界清晰且有致密骨白线包绕，直径常＞10mm，可压迫邻牙移位。

锥形束CT（CBCT）用于复杂病例（如多根牙、根管解剖变异、透射区与上颌窦/下牙槽神经管关系不清），可三维显示根尖周病变范围、根管走向及骨破坏程度，辅助判断是否存在根折、侧穿等。

（三）临床分型标准

1.急性根尖周炎：

-急性浆液性根尖周炎：以根尖部牙周膜充血、水肿为主，无明显骨破坏，X线无或仅见牙周膜间隙增宽。

-急性化脓性根尖周炎：分为根尖脓肿（脓液聚集于根尖部）、骨膜下脓肿（突破骨皮质至骨膜下，疼痛最剧烈）、黏膜下脓肿（突破骨膜至黏膜下，疼痛缓解但肿胀明显）。

2.慢性根尖周炎：

-根尖周肉芽肿：根尖周组织形成以淋巴细胞、浆细胞浸润为主的肉芽组织，X线见边界清晰的透射区。

-根尖周脓肿：肉芽组织中央坏死液化形成脓液，瘘管常见，X线透射区边界模糊。

-根尖周囊肿：肉芽组织内上皮增殖形成囊腔，囊液含胆固醇结晶，X线透射区边界清晰有骨白线。

二、治疗原则与核心操作

治疗目标为控制感染、消除根尖周病灶、保存患牙功能。核心流程包括应急处理（急性期）、根管治疗（感染控制）及后续修复（功能重建）。

（一）急性期应急处理

急性根尖周炎（尤其骨膜下/黏膜下脓肿期）需优先缓解疼痛、引流脓液。

1.开髓引流：

-操作要点：选择与根管方向一致的开髓孔（前牙腭侧/后牙颌面中央），避免侧壁穿通；使用10或15K锉轻柔探查根管，打通根尖阻塞（避免过度超出根尖孔引发感染扩散）；髓腔内置松松的棉捻或开放24~48小时（仅适用于严重肿胀、疼痛无法缓解者，否则易导致二次感染）。

-注意事项：急性浆液期可直接封药（如氢氧化钙），无需开放；开放时间不超过48小时，避免口腔细菌侵入。

2.脓肿切开：

-时机：黏膜下脓肿（波动感明显）时切开，骨膜下脓肿期因骨膜致密、切开效果差，应优先开髓引流。

-方法：表面麻醉后，用11刀片在脓肿低位（近龈缘处）做与牙龈缘平行的切口（长约5~8mm），深达脓腔，钝性分离至脓腔底部，置橡皮条引流（24~48小时后取出）。

3.抗炎镇痛：

-全身用药：感染扩散（如面部肿胀、发热）或免疫力低下患者，可口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑，过敏者选克拉霉素+替硝唑）3~5天；疼痛明显时给予非甾体抗炎药（如布洛芬）。

-局部用药：开髓后根管内封入氢氧化钙糊剂（抗菌、中和酸性产物），瘘管口可用3%过氧化氢冲洗后涂碘甘油。

（二）根管治疗关键步骤

根管治疗是根尖周炎的核心治疗，需严格遵循“清理-成形-消毒-充填”原则，重点在于彻底清除感染源、严密封闭根管系统。

1.根管预备：

-开髓与定位：前牙开髓孔呈圆形（直径约1.5mm），后牙需暴露所有根管口（上颌磨牙注意近中颊根第二根管MB2，下颌磨牙注意C形根管）。使用DG16探针或超声器械清理髓室底钙化物，避免遗漏根管。

-工作长度测量：采用电测法（RootZX等）结合诊断丝X线片，确定根尖狭窄部（距X线根尖1~2mm）为工作长度。年轻恒牙（根尖未闭合）以牙本质