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医院护理个案查房计划表

一、查房目的

本次护理个案查房以提升临床护理实践能力为核心目标，聚焦慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者的全周期护理管理，通过多学科协作讨论，规范护理评估流程，优化个性化护理方案，强化护理人员对急慢性呼吸系统疾病的病情观察、并发症预防及康复指导能力，同时促进护理人员沟通能力与循证思维的培养，为同类患者的临床护理提供可复制的实践范例。

二、病例选择与基本信息

（一）病例选择标准

选取本科室2023年10月收治的1例COPD急性加重期患者作为查房对象，符合以下典型特征：①明确COPD病史5年，近期因受凉后出现咳嗽、咳痰加重伴喘息3天入院，符合急性加重期诊断标准；②合并Ⅱ型呼吸衰竭（血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg）、轻度营养不良（血清前白蛋白180mg/L）及焦虑情绪（HAMA量表评分14分）；③存在多维度护理问题，涵盖呼吸功能维护、感染控制、营养支持、心理干预及康复指导，具有教学讨论价值。

（二）患者基本信息

患者王某，男，65岁，退休工人，文化程度初中，配偶及子女均参与照护，家庭支持系统良好，无吸烟史（被动吸烟史30年），否认药物过敏史。

（三）现病史及诊疗经过

入院前3天，患者因气温骤降未及时添衣，出现咳嗽加重（阵发性连声咳），咳黄色黏痰（每日约50ml），不易咳出，伴活动后喘息（上2层楼即需休息），夜间平卧时喘息明显，无发热、胸痛及意识障碍。1天前上述症状持续加重，静息状态下即感气促，家属送至急诊。急诊查血常规：白细胞12.8×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白45mg/L；胸部CT提示双肺纹理增粗紊乱，右肺下叶少许斑片影；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。予鼻导管吸氧（2L/min）、头孢他啶抗感染、氨溴索祛痰、多索茶碱平喘治疗后收入我科。

入院后第2天（查房前1日）：患者仍有咳嗽咳痰，痰量减少至30ml/日，色转白黏，喘息较前缓解（静息状态无气促，上1层楼需休息）；生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP135/80mmHg；动脉血气（鼻导管2L/min吸氧）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?62mmHg；查体：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音，双下肢无水肿；心理状态：自述“担心病情反复，晚上睡不踏实”，HAMA评分12分；营养评估：BMI19.5kg/m2，近期3个月体重下降3kg（原体重60kg，现57kg），食欲差（每日进食量约为病前1/2）。

三、查房前准备

（一）人员分工与职责

1.主查护士（主管护师，5年呼吸科经验）：负责病例资料收集、查房流程设计及主持，提前3日组织小组讨论，确定查房重点（呼吸功能管理、营养支持、心理干预），查阅近3年COPD急性加重期护理指南（如GOLD指南、《慢性阻塞性肺疾病护理规范》）及相关文献，整理关键护理证据。

2.责任护士（护师，3年呼吸科经验）：系统整理患者入院以来的护理记录（包括生命体征、症状变化、护理措施及效果），提前与患者及家属沟通查房目的，取得配合；重点观察患者晨间咳痰情况、活动耐力及夜间睡眠质量，记录查房当日06:00-08:00的具体表现（如咳嗽次数、痰量、是否需要协助排痰）。

3.辅助护士（护士，1年经验）：准备查房所需用物，包括听诊器、氧饱和度监测仪、呼吸训练器（如吹瓶装置）、营养评估量表（MUST量表）、心理评估量表（HAMA）；调试多媒体设备，确保病例PPT（含胸部CT影像、血气变化趋势图）可正常播放。

4.参与人员：呼吸内科医师（主治，8年经验）、营养科医师（主管，5年经验）、康复治疗师（初级，3年经验）、心理护理小组护士（主管，4年经验），需提前查阅患者病历，准备专科建议（如抗生素使用疗程、营养支持方案调整、呼吸康复训练计划、焦虑干预措施）。

（二）资料准备

1.医疗资料：完整病历（含入院记录、检查检验报告、医嘱单）、诊疗方案（抗感染、平喘、氧疗）及目前治疗效果评价。

2.护理资料：护理评估单（入院时及动态评估）、护理措施执行记录（如排痰护理、氧疗护理、用药观察）、护理效果评价表（症状改善、血气指标变化、患者满意度）。

3.循证依据：GOLD2023更新要点（急性加重期氧疗目标SpO?88%-92%）、《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》（抗生素疗程建议）、《慢性阻塞性肺疾病营养管理专家共识（2022）》（营养不良干预策略）、《焦虑障碍防治指南》（轻度焦虑非药物干预方法）。

四、查房实施流程

（一）病例汇报（1