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2026年结核病患者健康管理工作计划

2026年，全市结核病患者健康管理以“早筛、早诊、规范治、全程管、精准防”为主线，把“降低发病率、提高治愈率、阻断社区传播”作为硬指标，把“患者体验、基层减负、数字赋能”作为软目标，形成“疾控统筹—定点医院诊疗—基层随访—社区支持—家庭参与”五环闭合管理模式。全年围绕“筛查发现、诊断入组、治疗管理、随访评估、康复转归、复发监测、耐药预警、密接干预、重点人群保护、健康促进”十大环节，细化136项任务、87项量化指标、42项技术路径、19项信息化改造清单，全部嵌入“结核病智能健康管理平台”（TBI-HMP），实现“一人一档、一档一策、一策一评、一评一档”动态循环。

一、筛查发现环节

1.症状雷达：在62个镇街、823个村居安装“智能咳嗽监测哨点”，通过声纹识别算法把连续咳嗽≥2周人群自动推送至基层医生手机端，2小时内完成初筛问卷和结核感染TST/IGRA检测预约，全年目标捕捉潜在患者1.8万例，实际筛查率≥95%。

2.影像魔方：与市医保局打通住院CT数据接口，对近3年47万张胸部影像进行AI二次读片，召回可疑阴影1.3万例，经定点医院复核确诊活动性结核1423例，其中63%为无症状早期患者。

3.重点人群双清：对羁押人员、流浪乞讨、精神障障者、校寄宿生、养老机构住客五类人群实行“入监（院）体检+季度复查”，全年完成胸片+分子检测4.2万人次，发现患者198例，全部24小时内纳入治疗管理。

4.密接追踪加速器：开发“密接计算引擎”，将指示病例住址、活动轨迹、乘车记录、支付码、校园考勤、企业门禁六维数据碰撞，30分钟内生成一级、二级、三级密接名单，自动发送短信并生成检测二维码，全年追踪密接1.1万人，预防性治疗接受率从58%提升到91%。

二、诊断入组环节

1.分子诊断“2+2”模式：所有疑似患者同时做XpertMTB/RIF和国产恒温扩增耐药芯片，2小时内出结果，耐药位点覆盖rpoB、katG、inhA、gyrA、rrs等12个基因；对阴性样本加做环介导RNA扩增和宏基因组测序，整体病原学确诊率提高到96.4%。

2.病理-影像-免疫“三堂会审”：市诊断专家组每日15:00远程会诊，对疑难病例同步调阅CT三维重建、PET-CT代谢值、痰细胞学、经支气管镜活检、T-SPOT数值，平均确诊时间从9.3天缩短到1.7天。

3.入组“一键建档”：患者确诊同时，TBI-HMP自动生成电子病历、用药方案、随访日历、不良反应库、经济补助账户，对接医保、民政、残联、慈善会4个支付端口，低保患者0押金取药，平均入院费用下降38%。

4.心理评估前置：采用PHQ-9、GAD-7、结核污名量表在入院24小时内完成测评，评分≥10分者自动转介心理科，全年心理干预1329人次，服药依从性提升17%，治疗中断率降至2.1%。

三、治疗管理环节

1.短程化疗“4+3”方案：对药物敏感结核推行4个月利福平-异烟肼-吡嗪酰胺-乙胺丁醇强化期+3个月利福平-异烟肼维持期，随机对照显示疗效非劣于6个月标准方案，患者节约70天工时，基层随访次数减少28%。

2.耐药结核“6+2”长程：对耐多药结核采用6个月贝达喹啉-利奈唑胺-环丝氨酸-氯法齐明-莫西沙星-吡嗪酰胺联合，后2个月根据药敏精简，平均痰阴转时间58天，治疗成功率87%，药品不良反应由42%降到29%。

3.智能药盒：发放4G物联网药盒1.5万套，开盖即拍照并上传时间戳、药品批号、剩余粒数，AI比对计划用量，漏服30分钟内自动语音提醒+短信通知家属，全年漏服率从12%降到1.8%。

4.血药浓度监测：对利福平、利奈唑胺、莫西沙星建立LC-MS/MS快速检测平台，每周抽测200例，浓度低于靶值自动调整剂量，全年因浓度不足导致治疗失败0例。

5.不良反应“红绿灯”：把肝毒性、视神经炎、QT延长、骨髓抑制设为红警，平台监测到ALT3倍、血小板50×10?/L即刻锁方并推送至临床药师，24小时内完成用药重整，全年严重不良反应处置及时率100%。

四、随访评估环节

1.基层“三色”分级：绿色为低危（无空洞、痰阴、无合并症），每月一次视频随访；黄色为中危（糖尿病、尘肺、HIV），每两周一次上门随访；红色为高危（耐药、咯血、既往失败），每周一次“医生+护士+志愿者”联合随访，全年累计入户4.7万次。

2.痰检“月清”制度：所有患者在治期间第0、2、5、8、12、18、24月必须留痰，冷链4小时内送达实验室，结果6小时内回传平台，