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2026年社区老年人健康管理实施方案

为全面落实积极应对人口老龄化国家战略，提升社区老年人健康管理服务的精细化、科学化水平，切实保障老年人生命健康权益，结合国家《“十四五”健康老龄化规划》《基本公共卫生服务规范（第三版）》及本社区实际情况，现就2026年社区老年人健康管理工作制定如下实施方案：

一、总体目标与服务对象

以“预防为主、防治结合、动态管理、精准服务”为原则，通过整合社区卫生、养老、志愿等多方资源，构建“筛查-评估-干预-跟踪”全周期健康管理体系。2026年实现社区60周岁及以上老年人健康管理覆盖率达95%以上，高血压、糖尿病等慢性病规范管理率提升至88%，认知功能障碍早期筛查率突破70%，失能失智老年人照护服务覆盖率100%，老年人健康素养水平较上年提高5个百分点，切实降低老年人因可预防疾病导致的住院率和致残率。

服务对象为户籍或常住本社区的60周岁及以上老年人，重点覆盖独居、高龄（80周岁及以上）、失能（失智）、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等）及空巢老年人。

二、核心服务内容与实施路径

（一）动态化健康档案管理

依托社区卫生服务中心家庭医生签约服务平台，建立“一人一档、分类标记、动态更新”的电子健康档案系统。档案内容涵盖基础信息（姓名、年龄、联系方式、居住情况等）、健康状况（既往病史、过敏史、目前用药、体检结果等）、功能状态（日常生活能力、认知能力、心理状态评估）及服务需求（就医、照护、康复等）四大模块。

档案更新实行“日常采集+集中核查”双轨制：家庭医生团队在日常随访、诊疗时同步更新健康数据；社区工作者联合志愿者每季度开展一次入户走访，重点核查独居、高龄老人的居住环境、照护情况及健康需求变化；每年6月、12月由社区卫生服务中心组织集中体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等项目），并将体检结果及健康评估报告录入档案系统。

严格落实健康信息安全保护制度，档案数据采用加密存储，仅限授权的家庭医生、社区工作者及老年人本人（或监护人）查询，禁止任何形式的信息泄露或商业利用。

（二）多维度健康监测体系

1.日常健康监测

为社区老年人免费发放智能健康监测设备（血压计、血糖仪、手环等），设备绑定家庭医生移动端，实时传输血压、血糖、心率、活动量等数据。社区卫生服务中心设置健康监测驿站，每周一至周五8:30-11:30、14:00-16:30开放，为未配备智能设备的老年人提供免费血压、血糖检测服务，检测结果由工作人员当场记录并同步至健康档案。

针对独居老年人，安装智能门磁、红外监测等居家安全设备，设备联动社区值班室，若24小时内未检测到活动信号，系统自动预警，社区工作者需在30分钟内上门核查。

2.重点疾病筛查

-慢性病管理：每半年由家庭医生团队对高血压、糖尿病患者进行面对面随访，评估血压/血糖控制情况、用药依从性及并发症风险，调整个性化干预方案（如饮食指导、运动计划、药物调整）。每季度组织“慢性病防治课堂”，邀请专科医生讲解疾病管理要点，现场演示血压/血糖自测方法。

-认知功能障碍筛查：每年3月、9月开展社区老年人认知功能专项筛查，使用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行初筛，对初筛异常者转诊至上级医院进行神经心理测试、头颅影像学检查，确诊后纳入失智照护管理台账。

-跌倒风险评估：结合老年人视力、肌力、平衡能力及居家环境（如地面防滑、照明、扶手设置），每季度进行跌倒风险等级评估（低、中、高）。对高风险老年人，由社区康复师指导进行平衡训练（如单脚站立、椅子坐立练习），社区工作者协助改造居家环境（加装扶手、更换防滑地垫）。

（三）个性化健康干预服务

1.基础健康服务包

面向全体社区老年人提供“五个一”基础服务：每月1次健康科普讲座（内容涵盖合理膳食、适度运动、心理调适等）、每季度1次中医体质辨识及养生指导（如艾灸、穴位按摩）、每半年1次用药安全核查（由药师核对药品名称、剂量、有效期，指导避免重复用药及药物相互作用）、每年1次口腔健康检查（联合社区口腔诊所提供免费洁牙、龋齿筛查）、每两年1次骨密度检测（筛查骨质疏松风险）。

2.特殊群体专项服务

-失能失智老年人：根据失能等级（轻度、中度、重度）制定分级照护方案。轻度失能者由家庭照护者在社区康复师指导下进行日常功能训练（如进食、穿衣）；中度失能者由社区养老服务中心提供日间照料（包括生活护理、康复训练、社交活动）；重度失能者由家庭医生、护士定期上门巡护（每两周1次），重点观察压疮、坠积性肺炎等并发症，指导家庭照护者进行翻身、拍背等操作。失智老年人建立“记忆档案”，记录认知功能变化及行为特征