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跨境医疗服务知情同意书

一、跨境医疗服务内容确认

本知情同意书所指“跨境医疗服务”（以下简称“本服务”）系指由服务提供方（以下简称“我方”）为患者（以下简称“您”）提供的，以获取境外医疗机构（以下简称“境外医院”）诊疗服务为核心目标的辅助性服务，具体包括但不限于以下内容：

1.病历资料跨境传递与翻译：根据您的授权，我方将协助整理、翻译并向境外医院提交您的病历、检查报告、用药记录等医疗相关资料（包括但不限于纸质文件、电子影像、检验数据）。翻译内容需经您确认后发送，确保关键医学术语、数值指标的准确性。

2.境外医院与医生匹配：基于您的病情描述及诊疗需求，我方将提供符合您病症领域的境外医院及医生信息（包括医院资质、医生专业领域、临床经验、学术背景等），供您自主选择。您确认选择后，我方将协助完成预约挂号、诊疗时间协调等对接工作。

3.诊疗方案沟通与确认：境外医院出具初步诊疗建议（包括检查项目、治疗手段、用药方案、手术风险评估等）后，我方将通过书面翻译、视频连线等方式向您完整传达，并协助您与境外医生进行直接沟通（如您需要）。最终诊疗方案需由您本人或授权代理人签字确认后方可执行。

4.行程与后勤协助：若您选择赴境外接受线下诊疗，我方将协助安排以下事项（需您提前确认需求）：

-境外医院就诊期间的交通接驳（如医院与住宿地间的短途接送）；

-符合基本医疗需求的住宿推荐（仅提供信息参考，最终由您自主预订并承担费用）；

-必要的语言翻译服务（包括门诊、检查、取药等场景的现场陪同翻译，翻译人员需具备医疗领域相关语言资质）；

-紧急联络人信息备案（包括您在境外的联系人、我方驻当地协调人员联系方式）。

5.后续跟踪服务：境外诊疗结束后，我方将协助您获取完整的诊疗报告、用药指导、康复建议等资料，并根据您的需求提供境内医院复诊对接服务（仅为信息传递，不参与境内诊疗决策）。

您确认已充分理解本服务为辅助性质，不包含任何医疗诊断、治疗行为；境外医院的诊疗行为由其独立承担责任，我方不参与具体医疗决策。

二、跨境医疗风险告知

跨境医疗因涉及不同国家/地区的医疗体系、法律规范、文化差异，可能存在以下风险，您需在充分知悉后自主决定是否接受服务：

（一）医疗本身的风险

1.诊疗标准差异：不同国家/地区对疾病的诊断标准、治疗指南（如手术适应症、药物使用规范）可能存在差异。例如，部分药物在境外可能被批准用于特定适应症，但在您的国籍地未获批准，可能导致回国后用药衔接困难；某些检查项目的正常参考值范围可能因种族、检测设备不同而存在差异，需结合临床综合判断。

2.治疗效果不确定性：即使境外医院具备先进技术，疾病转归仍受个体体质、病情进展阶段、治疗依从性等多重因素影响。我方无法对治疗效果作出任何形式的承诺或保证。

3.药物与器械风险：境外使用的药物可能包含您未接触过的成分，存在过敏或不良反应风险；部分医疗器械（如植入式设备）的注册信息、售后服务在您的国籍地可能无法覆盖，需提前确认境内可维护性。

（二）跨境服务相关风险

1.信息传递误差：病历翻译可能因医学术语歧义、方言表述等出现误差；远程视频问诊可能因网络延迟、画面清晰度影响医生对病情的判断。您需在接收翻译文件或诊疗建议后及时核对，如有疑问应立即提出。

2.法律与合规风险：

-部分国家/地区对医疗资料的跨境传输有严格限制（如欧盟GDPR法规），可能要求额外签署数据使用授权书；

-携带境外购买的药品入境时，需遵守国籍地海关及药品监管规定（如麻醉类、精神类药品可能被限制），违规携带可能面临法律处罚；

-境外医院的收费项目可能不在您的国籍地医保覆盖范围内，费用需自行承担。

3.行程与安全风险：赴境外就诊期间可能面临意外受伤、突发疾病、证件丢失、自然灾害等情况。您需自行购买涵盖境外医疗、紧急救援的保险，并提前了解目的地国家的治安、卫生状况（如传染病流行情况）。

4.服务中断风险：若因战争、疫情、政策调整等不可抗力因素导致境外医院无法接诊或行程取消，我方将协助您协商退费或调整方案，但不承担因服务中断导致的间接损失（如误工费、额外交通费用）。

三、患者权利与义务

（一）您的权利

1.知情与选择权：您有权要求我方完整提供境外医院及医生的资质证明（如医院执业许可证、医生行医资格证）、诊疗费用明细、可能的风险告知等信息；有权自主选择是否接受推荐的医院/医生，或要求更换其他符合条件的医疗机构。

2.隐私保护权：您的个人信息（包括姓名、病历、联系方式等）仅用于本服务必要环节（如与境外医院对接、行程协调），我方承诺不向任何第三方披露（法律强制要求除外