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2026年社区老年人居家养老护理方案

2026年，随着我国老龄化程度持续加深，社区居家养老作为符合老年人“原居安老”需求的核心模式，其服务体系的精细化、专业化、智能化建设已成为应对老龄化挑战的关键抓手。结合国家“十四五”养老服务体系规划要求及社区实际需求，本方案聚焦60岁以上常住社区老年人（重点覆盖80岁以上高龄、失能失智、独居、空巢及慢性病重点人群），以“需求导向、分类服务、科技赋能、多方协同”为原则，构建“基础服务+个性照护+应急保障”三位一体的居家养老护理服务模式，具体内容如下：

一、服务体系构建：分层分类的全周期照护网络

社区以网格化管理为基础，将辖区划分为5-8个服务单元（每个单元覆盖约200户老年家庭），每个单元配置1名专职护理协调员（持养老护理员中级及以上证书）、2名签约志愿者（含1名低龄健康老人）、1个“1+N”专业支持团队（1名家庭医生+康复师、心理咨询师、社工等N类专业人员），形成“1名协调员+2名志愿者+1个专业团队”的单元服务小组，确保服务响应时效与专业支撑。

针对老年人能力评估结果（参照《老年人能力评估规范》），将服务对象分为四类：

-能力完好型（A类）：年龄60-79岁，日常生活完全自理，以健康监测、文化娱乐支持为主；

-轻度失能型（B类）：年龄80岁以上或患单一慢性病，需部分生活协助（如买菜、取药），以生活照料+健康管理为主；

-中度失能型（C类）：失能等级2-3级（如半失能、认知障碍早期），需专业护理（如体位转换、防压疮），以专业护理+康复训练为主；

-重度失能型（D类）：失能等级4级及以上（如全失能、中重度阿尔茨海默症），需24小时照护支持，以全天候照护+临终关怀为主。

二、核心服务内容：精准匹配的“服务包”设计

（一）基础生活照料服务

1.日常照护标准化流程：针对B类及以上老年人，制定《居家照护服务操作手册》，明确服务项目与执行标准。例如：

-清洁服务：每周2次全屋清洁（含地面、桌面、卫生间消毒），重点区域（如门把手、水龙头）每日酒精擦拭；

-助餐服务：与社区长者食堂联动，提供“基础餐（15元/餐，三菜一汤）+定制餐（25元/餐，针对糖尿病、高血压等特殊饮食需求）”双选项，每日11:00前送达，行动不便者由志愿者送餐上门；

-助浴服务：每月2次上门助浴（配备可移动折叠浴凳、防滑垫），水温控制在38-42℃，时长不超过20分钟，照护员需全程陪同并记录老人状态（如心率、呼吸）。

2.适老化环境改造支持：联合住建部门、专业适老化改造机构，为C、D类老年人家庭提供“免费评估+补贴改造”服务。评估内容包括地面防滑（摩擦系数≥0.5）、卫生间扶手（高度80-90cm，承重≥200kg）、床头呼叫器（有效距离≤5米）等12项指标；改造费用由政府补贴60%（最高5000元）、长护险覆盖30%、个人自付10%，确保改造后家庭环境符合《老年人居住建筑设计标准》。

（二）专业健康护理服务

1.全链条医疗健康管理：

-日常监测：为B类及以上老年人配备智能健康监测包（含电子血压计、血糖仪、体温贴），数据通过社区健康管理平台实时同步至家庭医生、护理协调员及家属手机端；护理协调员每日17:00前汇总异常数据（如血压＞160/100mmHg），2小时内联系家庭医生进行远程指导或上门处理。

-用药管理：针对常服5种及以上药物的老年人（占比约35%），配置智能药盒（分时段提醒、漏服报警），护理员每月1日上门核对药品有效期、剂量，制作“一周用药卡”（标注服药时间、剂量、注意事项），家属通过APP可查看用药记录。

-康复护理：为术后、中风后遗症等C类老年人制定个性化康复方案（如每日30分钟关节活动训练、15分钟平衡训练），由康复师每周2次上门指导，护理员全程跟练并记录进展；每季度由康复师评估调整方案，确保功能维持或部分恢复。

2.认知症专项照护：针对D类中认知障碍老人（占比约12%），建立“记忆银行”照护模式：

-基础干预：每日进行15分钟认知训练（如回忆近期事件、识别常见物品），使用怀旧疗法（播放老照片、经典音乐）延缓衰退；

-防走失管理：为老人佩戴定位手环（实时定位精度≤5米），手环内置紧急呼叫按钮，触发后5分钟内社区监控室、家属、护理协调员同步收到警报；在社区主要路口设置“认知症友好标识”（如彩色引导线、提示牌），联动物业、商户建立“一键求助”响应机制；

-家属支持：每月开展1次“照护者课堂”（内容包括沟通技巧、情绪管理），每季度组织1次家属交流会，缓解照护压力。

（三）心理与社会支持服务

1.情感陪伴计划：针对A类独居、空巢老人（