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胸膜炎胸腔穿刺引流的护理查房

晨交班结束，责任护士推着治疗车进入病房，先绕床一周观察地面有无血性引流液渗漏，再抬头看输液架上的胸腔闭式引流瓶，确认水柱波动范围在3-5cmH?O，颜色淡黄微浑，24h量420ml，较前一日减少90ml，提示渗出趋缓。患者半卧位35°，枕后及骶尾各垫一水凝胶减压垫，面罩吸氧3L/min，SpO?96%，自述静息状态下胸痛VAS3分，咳嗽瞬间升至6分。护士用指腹轻触肋间隙，皮肤温度正常，无波动感，皮下捻发音（-），引流口10cm×8cm无菌薄膜敷贴干燥，边缘无卷边。责任护士轻声告知：“今天继续给您做‘三冲三闭’，先帮您咳痰，再缓慢冲洗，若有发冷或胸痛加重，请立刻举手。”患者点头，眼神放松。

一、床旁系统评估

1.呼吸系统：听诊左下肺野呼吸音较右上肺明显减弱，提示胸腔积液残留；嘱患者做“吹蜡烛”动作，观察水封瓶内气泡溢出2-3个/呼吸周期，排除持续漏气。

2.循环系统：心率88次/分，律齐，肢端温暖，CRT＜2s，评估无低灌注。

3.疼痛：采用“数字+表情”双轨评分，患者指认“6”并指向右腋前线第5肋间，咳嗽瞬间呈刀割样，考虑壁层胸膜炎症未完全控制。

4.心理：患者夜间睡眠5h，易醒，担心“管子掉出来”，采用HADS量表筛查，焦虑9分，属轻度。

5.营养：前白蛋白168mg/L，24h总蛋白摄入52g，能量22kcal/kg，略低于需求，计划追加乳清蛋白粉20g/d。

二、引流管维护技术细节

1.冲管液选择：38℃生理盐水20ml+肝素10U/ml，既防凝堵又减少胸膜刺激；冲管前先回抽，见回血或絮状物即刻送检细胞学、培养、药敏。

2.负压调节：采用三腔数字负压吸引器，设定-10cmH?O，每4h记录实际值，夜间睡眠时段下调至-5cmH?O，降低胸膜摩擦。

3.管路固定：以“Ω”形高举平台法固定于腋前线，预留8cm活动余量，翻身时由护士双手托举引流瓶，避免重力牵拉；下床行走使用600ml便携瓶，保持瓶底低于胸腔60cm，用伸缩腰带固定于大腿外侧，防止摆动。

4.防逆流：在引流瓶与胸腔端之间加用单向阀，患者如厕蹲位时若腹压骤升，阀门即刻闭合，杜绝返流。

5.更换时机：24h引流量＜50ml、颜色清亮、胸片示肺复张＞90%、无气泡溢出，即可考虑拔管；拔管前12h暂停负压，观察是否反弹性积液。

三、疼痛阶梯管理

1.基础措施：床旁放置0.8m高三角枕，帮助手臂外展30°，减轻肋间肌牵拉；咳嗽时护士双手掌交叉按压伤口两侧，形成“人工胸壁”，降低胸膜摆幅。

2.药物：对乙酰氨基酚1gq6h口服为基础，若VAS≥4分，加用帕瑞昔布40mgivq12h；夜间仍痛醒，则予小剂量羟考酮5mg口服，观察呼吸频率≥12次/分方可执行。

3.非药物：指导患者缩唇腹式呼吸，频率8次/分，吸气∶呼气=1∶2，降低迷走神经兴奋；床旁平板播放15min森林雨声，经皮耳迷走神经刺激（tVNS）频率25Hz，可提升痛阈20%。

4.评价：每4h复评，若24h内VAS均值下降＜1分，启动多学科会诊，排除肋间神经受累或引流管异位。

四、呼吸康复路径

1.术后6h：清醒即开始踝泵运动，30次/组，3组/日，促进静脉回流，减少肺栓塞风险。

2.术后第1天：半卧位行“三段式”咳嗽——深吸气-屏气2s-张口爆破咳，护士用手掌快速振动患者胸壁，频率8Hz，帮助分泌物上移；随后用250ml呼吸训练器，鼓励患者达到900ml球标。

3.术后第2天：协助坐于床沿，双足着地，进行“吹吸管”训练：插入10cm水深，维持气泡5s，10次/组，2组/日，锻炼呼气肌。

4.术后第3天：在病区长50m走廊内往返走，携带便携引流瓶，采用“走-停-吹”节奏，即每走20步做1次缩唇呼气，防止肺泡过早塌陷；若SpO?下降＞4%或心率＞基线30%，即刻回床。

5.出院前：6分钟步行试验≥450m，且胸片示肺复张≥95%，可转为家庭康复；教会患者使用500ml塑料瓶自制“水封哨”，每日3次，每次10min，维持肺泡扩张。

五、并发症预警与处理

1.复张性肺水肿：表现为突发咳粉红色泡沫痰、SpO?骤降，听诊患侧布满湿啰音；立即夹闭引流管，给予50%酒精湿化氧、呋塞米40mgiv，30min内复查血气，若PaO?/FiO?＜200，启动无创通气。

2.胸膜反应：冲管时出现冷汗、血压下降、心率减慢，立刻停止操作，头低