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乡镇卫生院医院感染管理制度样本

第一章总则

第一条制度定位

本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》为立法依据，结合本乡镇卫生院服务半径广、留观床位少、季节性疾病波动大、人员梯队薄弱的实际，确立“底线思维、风险预控、全员参与、持续改进”的感染管理方针，作为医疗质量安全的底线工程。

第二条管理目标

1.年度医院感染发病率≤1.2%，I类切口手术部位感染率≤0.5%，导尿管相关尿路感染率≤2‰，血管导管相关血流感染率≤1‰。

2.抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%。

3.手卫生依从率≥90%，正确率≥95%，手卫生用品每床日消耗量≥20ml。

4.医疗废物分类合格率100%，无害化处置率100%，环境表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2（重点部门≤3cfu/cm2）。

5.职工血源性病原体职业暴露后规范处置率100%，暴露后感染“零发生”。

第三条组织架构

1.感染管理委员会：院长任主任委员，分管副院长、医务科、护理部、公共卫生科、检验科、药剂科、后勤科、乡村医生代表共9人组成，每季度召开一次专题会议，遇重大疫情随时启动应急会商。

2.感染管理专职人员：按每250张实际开放床位配1名专职人员，不足250张按1名配置；由具备中级以上职称、接受省级感控岗位培训≥30学时并取得合格证书者担任，享受岗位津贴每月500元，与绩效直接挂钩。

3.科室感控小组：临床、医技、后勤、行政科室均设1名感控联络员，负责日常督导、数据收集、即时反馈；联络员每月接受专职人员面对面技术辅导不少于1次，年度考核权重占个人绩效10%。

第二章感染监测与报告

第四条监测范围

1.全院综合性监测：对住院≥24h患者进行前瞻性监测，每日由感控护士通过电子病历与检验系统交叉比对体温、白细胞、影像、微生物报告，自动预警疑似感染。

2.目标性监测：对ICU（如有）、手术室、妇产科、口腔科、血液透析室、胃镜室开展导管相关感染、手术部位感染、多重耐药菌感染监测；监测周期不少于6个月，数据量≥100例。

3.暴发监测：同一病区7日内出现3例及以上同源感染病例，或检出3株及以上同种多重耐药菌，立即启动暴发调查。

第五条监测流程

1.病例确认：由感控医师、病区主管医师、检验科微生物室三方依据《医院感染诊断标准（试行）》共同确认，24h内录入“基层感控直报系统”。

2.标本管理：临床采样前由感控护士现场复核采样时机、方法、量、运送条件，拒绝不合格标本；微生物室4h内出具初步报告，阳性结果电话双反馈（临床+感控）。

3.数据质控：每月随机抽取10%出院病历进行回顾性核查，误差＞5%时启动全科再培训；年度第三方评审机构抽查数据真实性，结果纳入院长目标责任书。

第六条报告时限

1.散发医院感染病例：确诊后24h内网络直报。

2.多重耐药菌：1h内电话报告，2h内系统录入，6h内完成隔离措施。

3.疑似暴发：2h内电话报告县疾控中心与卫健局，12h内提交初步调查报告，48h内完成现场标本采集与环境卫生学评估。

第三章手卫生管理

第七条设施配置

1.诊疗区域每1张床位配备1组“非手触式”水龙头、流动水、液体皂液、一次性擦手纸；重点部门每2张床位增配1瓶速干手消毒剂（500ml）。

2.走廊每15m设置1处壁挂式手消毒剂；门诊大厅、电梯口、检验窗口、疫苗接种室、儿保室等高频接触区域设置感应式喷液机，出液量0.6ml/次，含醇量70%～80%。

3.手卫生用品纳入医院“后勤耗材ABC”级管理，设定安全库存7日，低于库存警戒线自动触发采购，杜绝“断供”。

第八条执行标准

1.严格执行“两前三后”指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。

2.洗手方法遵循“六步洗手法”+“十指交叉旋转”+“拇指螺旋”+“指尖摩擦掌心”四模块，时间≥40s；速干手消毒按“3ml六步”法，揉搓≥20s。

3.手套使用原则：接触血液、体液、分泌物、破损皮肤、黏膜必须戴手套；手套不能代替手卫生，脱手套后立即手消毒。

第九条考核与激励

1.感控专职人员每月采用“WHO手卫生观察表”暗查2次，每科室观察≥20个时机；依从率＜90%的科室扣发当月绩效5%，连续两次＜90%启动科主任约谈。

2.年度评选“手卫生示范科室”2个，奖励活动经费2000元，并在职称评聘中加记1分。

第四章隔离技术与职业防护

第十条隔离原则

1.标准预防覆盖所有患者；在标准预防基础上，根据病原体传播途径增加接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。

2.隔离标识：蓝色—接触隔离；粉色—飞沫隔离；黄色—空气隔离；标识统一张贴