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果酸换肤治疗知情同意书

一、治疗基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

经治医师：__________职称：__________执业证书编码：__________

二、果酸换肤治疗概述

果酸（α-羟基酸，AHA）是从水果、甘蔗等天然物质中提取的水溶性弱酸，常见类型包括甘醇酸、乳酸、柠檬酸等。果酸换肤治疗通过将一定浓度的果酸溶液均匀涂抹于皮肤表面，利用其可渗透至表皮浅层的特性，调节角质形成细胞间桥粒连接，促进老化角质层脱落，加速表皮细胞更新，并刺激真皮层胶原纤维与弹力纤维再生，从而改善皮肤质地、色泽及功能。

本治疗中使用的果酸浓度范围为20%-70%（具体浓度根据患者皮肤类型、治疗目标及耐受度由医师评估后确定），需严格遵循“低浓度起始、逐步递增”原则，单次治疗时间通常为10-30分钟（含中和步骤）。治疗需按疗程进行，一般每4-6周一次，连续4-6次为一个疗程，具体方案由医师根据治疗反应动态调整。

三、适应症与禁忌症

（一）适应症（需经医师评估确认符合以下1项或多项）

1.痤疮相关问题：轻至中度寻常痤疮（如闭口粉刺、炎性丘疹），痤疮后遗留的表浅性凹陷性瘢痕（需结合其他治疗）或色素沉着；

2.光老化修复：日光性角化前期表现（如皮肤粗糙、细小皱纹、毛孔粗大）、轻度光老化导致的肤色不均；

3.色素异常：黄褐斑（需严格筛选病例，仅适用于稳定期且无明显炎症反应者）、炎症后色素沉着（如痘痕、外伤后色沉）；

4.其他：毛周角化症（鸡皮肤）、鱼鳞病样皮肤干燥（需配合保湿护理）。

（二）禁忌症（存在以下情况之一者，本治疗不适用）

绝对禁忌症：

1.治疗区域皮肤存在急性炎症（如严重痤疮爆发期、接触性皮炎、单纯疱疹活动期）、破损（如开放性伤口、溃疡）或感染（细菌、真菌、病毒感染未控制）；

2.对果酸或其赋形剂（如丙二醇、保湿剂等）有明确过敏史；

3.近1个月内接受过放疗、冷冻治疗或皮肤磨削术；

4.妊娠或哺乳期（激素水平变化可能增加皮肤敏感风险）；

5.患有自身免疫性疾病（如红斑狼疮）或严重系统性疾病（如未控制的糖尿病、肝肾功不全）；

6.精神或认知障碍无法配合治疗及术后护理。

相对禁忌症（需医师综合评估风险后决定是否实施）：

1.皮肤类型为FitzpatrickⅤ-Ⅵ型（深肤色），色素沉着风险较高；

2.近2周内使用过维A酸类药物（口服或外用）、水杨酸制剂，可能增加皮肤屏障脆弱性；

3.有白癜风病史（可能诱发同形反应）；

4.长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素（影响皮肤修复能力）。

四、治疗过程说明

（一）术前准备

1.皮肤清洁：治疗前需用温和洁面产品彻底清洁治疗区域，去除油脂、化妆品残留及皮屑，避免影响果酸渗透；

2.皮肤评估：医师通过视诊、皮肤镜或伍氏灯检查确认皮肤状态，记录治疗区域的颜色、质地、敏感程度及原有皮损（如痤疮、色斑）分布；

3.敏感测试：首次治疗或更换果酸类型/浓度时，需在耳后或前臂内侧小范围涂抹低浓度果酸（如20%），观察15-20分钟，无明显红斑、刺痛等过敏反应后方可进行全脸治疗；

4.防护措施：治疗前需佩戴护目镜保护眼部，用凡士林或保湿霜涂抹唇周、鼻翼等薄弱部位，减少刺激。

（二）术中操作

1.果酸涂抹：医师使用无菌棉签或软毛刷将调配好的果酸溶液均匀涂抹于治疗区域（避开眼周、黏膜），涂抹顺序为T区（油脂分泌旺盛区域）→面颊→下颌，避免反复擦拭；

2.反应观察：涂抹后密切观察皮肤反应（如红斑、灼热感、刺痛），并询问患者主观感受（疼痛评分0-10分）。若刺痛感持续加剧或出现灼痛（评分≥6分），需提前中和；

3.中和处理：达到目标停留时间（通常1-5分钟，具体由浓度及皮肤反应决定）后，用5%碳酸氢钠溶液（中和液）反复冲洗治疗区域，直至pH试纸检测皮肤表面呈中性（pH5.5-7.0）；

4.术后即刻护理：中和后用无菌生理盐水清洁，冷敷（4-10℃）10-15分钟缓解红斑及灼热感，随后涂抹无刺激的保湿修复霜（如含神经酰胺、透明质酸成分）。

五、潜在风险与并发症

尽管果酸换肤属于微创治疗，安全性较高，但仍存在以下可能的风险及并发症（需患者充分知晓并理解）：

（一）常见暂时性反应（发生率＞50%）

1.局部刺激：治疗后1-3天内可能出现轻度红斑、灼热感或刺痛，通常在冷敷及保湿护理后24小时内缓解；

2.脱屑：治疗后3-7天进入角质脱落期，表现为皮肤干燥、细小皮屑（类似“起壳”），属正常代谢过程，避免强行撕脱；