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腰椎肿瘤切除术操作规范

一、术前综合评估与准备

（一）临床与影像学评估

1.病史与体征采集：需详细记录患者主诉（如腰背部疼痛性质、夜间痛是否加重、下肢放射痛或麻木范围）、病程进展（疼痛与活动/体位的关系）、全身症状（体重下降、发热、乏力等肿瘤消耗表现）及既往病史（肿瘤病史、结核史、外伤史）。重点查体包括：腰椎活动度（前屈、后伸、侧屈受限程度）、椎旁压痛与叩击痛定位、下肢肌力（按MRC分级评估股四头肌、胫前肌、踇长伸肌等关键肌群）、感觉平面（痛温觉、轻触觉、本体觉）、反射（膝腱、跟腱反射是否亢进或减弱）及病理征（巴宾斯基征等）。

2.影像学检查规范：

-MRI平扫+增强：为首选检查，需覆盖全腰椎及相邻节段（如T12-L5）。T1加权像（T1WI）观察肿瘤与正常组织信号对比，T2加权像（T2WI）评估水肿范围，增强扫描明确肿瘤血供及硬膜囊/神经根受累程度（如肿瘤是否突破后纵韧带、是否侵犯硬膜）。需重点标注肿瘤位置（椎体/附件/硬膜外/硬膜下）、大小（最大径线）、边界（清晰/浸润性）及与周围结构关系（如脊髓受压程度、是否侵犯椎旁软组织）。

-CT平扫+三维重建：用于评估骨皮质破坏情况（溶骨性/成骨性/混合性）、肿瘤内钙化或骨化灶、椎弓根受累（是否完整）及椎间孔扩大程度。三维重建可辅助设计内固定钉道位置（如椎弓根直径、长度）。

-X线正侧位+动力位：评估腰椎生理曲度、椎间隙高度、椎体塌陷程度及节段稳定性（过伸过屈位片观察椎间位移3mm或成角10°提示不稳）。

-全身骨扫描（ECT）或PET-CT：针对恶性肿瘤（如转移癌、多发性骨髓瘤）需排除全身骨转移，明确肿瘤分期。

3.病理学诊断：术前需通过穿刺活检明确肿瘤性质（良恶性、组织学类型）。穿刺路径需避开神经血管丛（如经椎旁肌间隙入路），避免经肿瘤表面皮肤直接穿刺以防种植转移。活检标本需送病理（HE染色+免疫组化），必要时行分子检测（如骨巨细胞瘤的H3F3A突变检测）。

（二）手术团队与器械准备

1.团队组成：主刀医师（需具备脊柱肿瘤手术经验）、第一助手（熟悉腰椎解剖）、麻醉医师（需控制术中血压波动，避免瘤体出血）、神经电生理监测医师（持续监测体感诱发电位SEP、运动诱发电位MEP及肌电图EMG）、器械护士（熟悉脊柱内固定系统及超声骨刀等特殊设备）。

2.器械与材料：

-常规器械：骨膜剥离器、椎板咬骨钳、神经剥离子、双极电凝、吸引器（带侧孔头避免误吸神经组织）。

-特殊器械：超声骨刀（用于椎体及附件的精准切割，减少对神经的热损伤）、高速磨钻（处理椎弓根及硬膜外骨赘）、显微镜（用于硬膜下或髓内肿瘤切除）。

-内固定材料：根据肿瘤侵犯范围选择短节段（2-3枚椎弓根钉）或长节段固定系统（钛合金钉棒，钉道需避开肿瘤破坏区），椎体支撑材料（自体骨/同种异体骨粒、骨水泥或椎间融合器）。

3.患者准备：

-术前1日完成肠道准备（无渣饮食+缓泻剂），避免术中肠管胀气影响显露。

-术区备皮范围：上至T12棘突，下至骶尾部，两侧至腋后线，需彻底清洁皮肤并检查有无感染灶。

-预防性抗生素：术前30分钟静滴头孢类抗生素（过敏者换用克林霉素），若手术时间3小时需追加1次。

二、手术操作核心步骤

（一）体位与切口设计

1.体位摆放：取俯卧位，胸部及髂前上棘下垫软枕，腹部悬空以减少静脉回流阻力（降低术中出血）。头颈部中立位，双上肢外展90°并垫软枕，膝部稍屈曲，踝部垫软垫避免压疮。需确认患者胸廓呼吸运动不受限，双眼及面部无压迫（可使用头圈或马蹄形头架）。

2.切口选择：根据肿瘤定位设计后正中切口。若肿瘤位于单个椎体（如L3），切口上界为L2棘突上缘，下界为L4棘突下缘，长度约8-10cm；若侵犯相邻椎体或附件（如L2-3），需适当延长切口以充分显露。

（二）椎旁软组织显露与椎板暴露

1.分层切开：沿棘突中线切开皮肤、皮下组织，电凝止血。沿棘突旁1cm切开深筋膜，使用骨膜剥离器自棘突向两侧剥离竖脊肌（注意保持骨膜完整性，避免肌肉广泛剥离导致术后失稳）。拉钩（如自动拉钩）对称放置，避免单侧过度牵拉损伤肌肉。

2.椎板与关节突显露：依次显露目标节段（如L2-4）的棘突、椎板及关节突关节。使用刮匙清除椎板表面残留软组织，确认椎板间隙（黄韧带表面），避免损伤硬膜囊。

（三）肿瘤定位与边界确认

1.术中C臂定位：将金属标记物（如克氏针）置于可疑节段棘突表面，透视确认肿瘤所在椎体（如L3）。若为多发肿瘤，需逐一标记并规划切除顺序（优先处理压迫脊髓或疼痛明显的病灶）。

2.肿瘤边界判定：结合术前MRI/CT影