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口腔科微创拔牙术知情同意书

患者姓名：【】性别：【】年龄：【】岁病历号：【】

在您决定接受口腔科微创拔牙术前，我们需向您充分说明该手术的相关信息，包括手术目的、操作方式、潜在风险、术后注意事项及替代方案等。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医师提问，在完全理解后再签署本同意书。

一、微创拔牙术的定义与原理

微创拔牙术是基于现代口腔外科理念发展的拔牙技术，通过使用专用微创器械（如微创拔牙刀、超声骨刀等）及精细操作，以最小的组织创伤完成患牙拔除。与传统拔牙相比，其核心优势在于：

1.减少骨组织损伤：通过楔形分牙、选择性去骨替代传统锤子敲击，避免牙槽骨劈裂或大范围损伤；

2.降低软组织撕裂风险：微创拔牙刀刃薄、锋利，可精准分离牙周膜，减少牙龈及邻接软组织的牵拉损伤；

3.缩短术后恢复时间：因创伤小，术后肿胀、疼痛程度及持续时间显著低于传统拔牙，多数患者3-5天即可恢复正常饮食。

二、手术适应症与选择依据

经临床检查（含口腔专科检查、CBCT/全景片影像学评估）及病史采集，您的【患牙位置，如右下第三磨牙】存在以下需拔除的明确指征（请根据实际情况勾选或说明）：

□阻生智齿（垂直/近中/水平/倒置阻生），反复引发冠周炎（近【X】月发作【X】次），或已导致邻牙龋坏/牙根吸收；

□残根/残冠（牙体组织仅剩至龈下【X】mm），经评估无法通过根管治疗+冠修复保留；

□牙周病晚期患牙（牙周袋深度＞6mm，牙槽骨吸收至根中1/3以下，牙齿松动Ⅲ度）；

□正畸治疗需要减数的健康牙（经正畸医师与外科医师联合评估，确认该牙为最佳减数位点）；

□其他：【】（如埋伏多生牙、肿瘤累及需拔除的患牙等）。

三、绝对禁忌症与相对禁忌症说明

为确保手术安全，需严格评估以下禁忌情况。若您存在以下问题，请务必如实告知医师：

（一）绝对禁忌症（存在任一情况则暂不宜手术）

1.全身系统性疾病未控制：如急性心肌梗死（6个月内）、未控制的严重心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）、血压≥180/110mmHg、空腹血糖＞10mmol/L或糖尿病酮症酸中毒、未控制的甲状腺功能亢进（基础代谢率＞+20%）；

2.血液系统疾病活动期：如急性白血病、再生障碍性贫血（血小板＜50×10?/L）、血友病（凝血因子活性＜25%）；

3.急性感染期：患牙局部存在急性化脓性炎症（如间隙感染伴肿胀、波动感）或全身感染（如发热＞38.5℃）；

4.妊娠期前3个月或后3个月：此阶段手术可能诱发流产或早产；

5.精神类疾病急性发作期：无法配合手术操作（如癫痫持续状态、严重焦虑症未控制）。

（二）相对禁忌症（需经多学科评估后谨慎决定）

1.长期抗凝治疗：如服用阿司匹林（≥100mg/日）、华法林（INR＞1.5）、新型口服抗凝药（如达比加群），需与内科医师协作调整用药方案，必要时术前停用并桥接治疗；

2.长期糖皮质激素治疗：每日泼尼松＞10mg持续＞3周者，可能存在肾上腺皮质功能抑制，需术前补充糖皮质激素；

3.放疗/化疗史：头颈部放疗后＜5年（可能引发放射性骨坏死）、化疗后3个月内（白细胞＜3×10?/L或中性粒细胞＜1.5×10?/L）；

4.其他：如严重肝肾功不全（血肌酐＞265μmol/L、Child-Pugh分级B级以上）。

四、术前准备与患者配合事项

为确保手术顺利进行，您需完成以下准备工作：

（一）必要检查

1.影像学检查：需拍摄口腔CBCT（或全景片+根尖片），明确患牙与邻牙、下牙槽神经管（或上颌窦）的解剖关系，评估骨阻力大小及手术难度；

2.实验室检查：根据全身情况选择血常规（重点关注血小板计数）、凝血功能（PT/APTT/INR）、血糖（糖尿病患者）、传染病四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV，规避交叉感染风险）；

3.其他：如心电图（年龄＞50岁或有心脏病史者）。

（二）患者需主动告知的信息

1.过敏史：是否对青霉素类、头孢类抗生素或局部麻醉药物（如利多卡因、阿替卡因）过敏；

2.用药史：近期是否服用抗凝药、激素类药物、免疫抑制剂或镇静类药物；

3.特殊生理状态：是否处于妊娠期、哺乳期或月经期（月经期建议暂缓手术，避免代偿性出血）。

（三）术前注意事项

1.饮食：手术当日建议进食清淡易消化食物（如粥、面条），避免空腹（防低血糖）或过饱（防术中呕吐）；

2.穿着：避免穿戴高领、紧口衣物，便于暴露术区；

3.心理调节：若过度紧张，可提前与医师沟通，必要时术前30分钟口服小剂量镇静药物（如地西泮2.5mg）；

4.陪同要求：复杂阻生牙