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骨科介入手术术后疼痛管理指南

骨科介入手术术后疼痛是机体对组织损伤的一种复杂生理病理反应，涉及神经、炎症、心理等多维度机制。有效的疼痛管理不仅能改善患者术后舒适度，还能降低因疼痛导致的应激反应、减少深静脉血栓形成、肺不张等并发症风险，同时促进早期功能锻炼，加速康复进程。以下从疼痛评估、多模式镇痛策略、特殊人群管理、并发症预防及随访干预等方面系统阐述术后疼痛管理的核心要点。

一、疼痛评估体系的规范化实施

疼痛评估是制定个体化管理方案的前提，需遵循“动态、多维、分层”原则。

1.评估工具选择

-成人及认知功能正常患者首选数字评分法（NRS），以0-10分量化疼痛强度（0为无痛，10为无法忍受的剧痛），操作简便且便于记录对比。

-存在语言障碍或认知功能障碍（如老年痴呆、脑卒中后遗症）的患者，推荐使用面部表情量表（FPS-R）或行为疼痛评估量表（BPS），通过观察皱眉、握拳、肢体退缩等行为特征综合判断。

-儿童患者根据年龄选择：≥4岁可使用Wong-Baker脸谱法（6种面部表情对应0-5分）；≤3岁或无法配合者采用儿童疼痛行为量表（FLACC），评估面部表情、腿部动作、活动状态、哭闹及可安抚性5项指标，每项0-2分，总分0-10分。

2.评估频率与重点

术后24小时内为疼痛高峰期，需每2-4小时评估1次；术后2-3天疼痛逐渐缓解，可每6-8小时评估1次；出院前需进行末次评估并记录基线值。评估内容除疼痛强度外，还应包括疼痛性质（锐痛、钝痛、烧灼痛）、部位（是否与手术区域一致）、伴随症状（如肿胀、发热、麻木）及疼痛对睡眠、活动能力的影响（如能否自主翻身、坐起）。

3.动态调整机制

若NRS评分≥4分（中重度疼痛）或出现疼痛性质改变（如突发电击样痛），需立即启动预警流程，排除感染、神经损伤、内固定物刺激等病理性因素。通过超声或MRI检查明确是否存在血肿压迫、软组织炎症扩散，避免因评估不足延误病情。

二、多模式镇痛策略的精准应用

基于“镇痛效应叠加、副作用抵消”原则，联合使用不同作用机制的镇痛方法，目标是将NRS评分控制在≤3分（轻度疼痛），同时减少单一药物过量风险。

（一）药物镇痛核心方案

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）

作为轻中度疼痛的一线用药，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，兼具抗炎与镇痛作用。推荐术后6小时内起始用药（如帕瑞昔布40mg静脉注射，或塞来昔布200mg口服），持续使用不超过5-7天（避免胃肠道及心血管毒性）。需注意：消化道溃疡病史者改用选择性COX-2抑制剂（如依托考昔）；肾功能不全患者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用，以防加重肾损伤。

2.阿片类药物

用于中重度疼痛或NSAIDs效果不佳时，通过激动中枢μ受体发挥镇痛作用。推荐短效药物（如芬太尼透皮贴剂、羟考酮缓释片）按需滴定，初始剂量为常规剂量的50%-70%（老年人及肝肾功能不全者），每2-4小时评估疼痛控制情况，逐步调整至有效剂量（NRS≤3分且无呼吸抑制）。需严格监测呼吸频率（＜8次/分需停药并纳洛酮拮抗），同时预防性使用缓泻剂（如聚乙二醇4000）预防便秘。

3.局部麻醉药

术中可采用切口周围神经阻滞（如股神经阻滞用于膝关节手术）或持续硬膜外镇痛（PCEA），术后24-48小时内维持低浓度局麻药（0.1%-0.2%罗哌卡因）输注，镇痛同时保留运动功能。需注意穿刺部位感染、硬膜外血肿等并发症，每日检查穿刺点有无红肿、渗液，监测下肢肌力变化。

4.辅助镇痛药物

-抗惊厥药（如加巴喷丁）：用于神经病理性疼痛（如烧灼痛、电击痛），起始剂量300mg睡前口服，逐步增至900-1800mg/日，需监测头晕、嗜睡等副作用。

-糖皮质激素（如地塞米松）：短期（≤3天）使用可减轻手术区域水肿，降低炎症因子释放，推荐剂量5-10mg/日静脉注射，糖尿病患者需监测血糖。

（二）非药物镇痛的协同干预

1.物理治疗

-冷敷：术后24-48小时内应用，使用冰袋（包裹毛巾避免冻伤）置于手术区域，每次15-20分钟，间隔1-2小时，通过降低局部温度减少毛细血管扩张，缓解肿胀与疼痛。

-经皮电神经刺激（TENS）：选择频率2-100Hz、强度以患者耐受为限，每日2-3次，每次30分钟，通过门控理论阻断痛觉信号传导，尤其适用于无法耐受药物的老年患者。

2.心理干预

疼痛感知与焦虑、恐惧情绪密切相关。术后早期由护士或心理治疗师进行认知行为干预（CBT），通过疼痛教育（解释疼痛的暂时性及可控性）、放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）降低痛觉敏感度。对存在中重度焦虑