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骨科康复临床路径管理规范

以循证医学为基础，以患者功能恢复为核心目标，通过标准化、流程化的康复干预体系，实现从围手术期到社区/家庭康复的全周期管理。本规范适用于成人骨科创伤（四肢骨折、骨盆骨折）、关节置换术（全髋关节置换、全膝关节置换）、脊柱手术（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱骨折内固定）等常见骨科疾病的康复管理，排除严重心肺功能不全、凝血功能障碍未纠正、精神疾病无法配合康复训练及终末期疾病患者。

一、组织架构与职责分工

建立由康复医学科主导，联合骨科、护理、药学、心理、营养等多学科的康复协作小组。康复医师负责制定个性化康复方案并动态调整；康复治疗师（物理治疗师PT、作业治疗师OT、言语治疗师ST）执行具体康复技术操作并记录疗效；骨科医师参与围手术期评估，确认康复介入时机及禁忌；责任护士负责生命体征监测、并发症预警及康复训练依从性监督；临床药师指导围手术期抗凝、镇痛药物与康复治疗的协同作用；心理治疗师针对术后焦虑、抑郁情绪进行干预；营养医师根据患者代谢状态制定高蛋白、高维生素、低脂肪的营养支持方案。各角色每日通过早交班会议同步患者进展，每周召开多学科讨论会优化方案。

二、评估体系构建

采用“入院-阶段-出院”三级评估模式，确保康复干预的精准性。

1.入院评估（术后24小时内）：除常规生命体征外，重点完成：①功能障碍评估：使用FIM（功能独立性测量）量表评估日常生活活动能力（ADL），MMT（徒手肌力测定）评估肌肉力量（0-5级），关节活动度（ROM）测量（量角器）记录主/被动活动范围，VAS（视觉模拟评分）评估疼痛程度（0-10分）；②手术相关评估：查阅手术记录确认内固定类型（如髓内钉、钢板）、骨缺损程度、关节置换假体类型（骨水泥/非骨水泥型）；③并发症风险评估：Caprini评分（≥3分提示DVT高风险）、Braden量表（≤18分提示压疮风险）；④心理状态评估：PHQ-9（患者健康问卷）筛查抑郁倾向，GAD-7（广泛性焦虑量表）评估焦虑程度。

2.阶段评估（每周1次）：对比基线数据，重点关注ROM改善率（目标：每周增加10°-15°）、MMT提升级数（目标：每周提升1级）、VAS评分下降幅度（目标：每周降低2-3分）、FIM评分增量（目标：每周增加5-8分）。针对关节置换患者增加Harris评分（髋关节）或KSS评分（膝关节）评估功能恢复；脊柱手术患者增加JOA评分（日本骨科学会量表）评估神经功能。

3.出院评估（出院前48小时）：综合功能达标率（ADL独立完成度≥80%）、疼痛控制（VAS≤3分）、并发症发生情况（无DVT、感染、内固定松动）、家庭康复可行性（居住环境适老化改造、家属照护能力）。制定《出院康复指导手册》，明确居家训练项目、强度、频次及复诊时间（术后1个月、3个月、6个月）。

三、分阶段康复路径实施

（一）急性期（术后0-7天）

核心目标：控制疼痛与肿胀，预防并发症，保护手术部位稳定性，启动早期低强度功能训练。

1.疼痛管理：采用“多模式镇痛”方案：术后6小时内予帕瑞昔布40mg静脉注射（无禁忌），联合局部冰敷（每次15-20分钟，间隔1小时）；疼痛VAS≥5分时加用盐酸曲马多50mg口服（每日≤4次）；禁止使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）影响骨愈合（脊柱融合、骨折内固定患者）。

2.肿胀控制：抬高患肢（下肢高于心脏水平20°，上肢高于肩部），气压治疗（30-40mmHg，每次20分钟，每日2次），弹力绷带加压包扎（从远端向近端螺旋式缠绕，松紧度以能插入1指为宜）。

3.早期活动：①关节置换患者：术后24小时内（无出血风险）在助行器辅助下坐起（床头抬高≤30°，髋关节置换避免内收内旋），进行踝泵运动（背伸跖屈30次/组，每日5组）、股四头肌等长收缩（收缩保持5秒，放松2秒，30次/组，每日5组）；②骨折患者：未固定关节（如上肢骨折固定后活动腕、肘、肩关节）进行主动活动，固定部位邻近关节（如胫骨骨折固定后活动膝关节）在CPM机辅助下被动活动（起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，角度每日增加5°-10°）；③脊柱手术患者：术后48小时轴线翻身（2小时1次），进行腹式呼吸训练（吸气鼓腹5秒，呼气缩腹5秒，20次/组，每日3组）、腰背肌等长收缩（五点支撑法，保持10秒，放松5秒，10次/组，每日3组）。

4.并发症预防：DVT预防：Caprini≥3分者予低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次），联合间歇性充气加压装置（IPC）；压疮预防：Braden≤18分者使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，骨突处（骶尾、足跟）予泡沫敷料保护；肺部感染预防：深呼吸训练（吹气球，每次10次，每日3组）、咳嗽训练（双手按压切口辅助咳嗽）。

（二）亚急性