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股骨转子间骨折诊疗指南

股骨转子间骨折是发生于股骨大转子与小转子之间区域的骨折，好发于老年骨质疏松人群，占髋部骨折的35%-45%。随着人口老龄化加剧，其发病率呈上升趋势。该区域血运丰富，骨折后愈合能力较强，但因邻近髋关节且周围肌肉牵拉复杂，易出现复位困难、内固定失效及髋内翻等问题，需结合解剖特点、分型及患者全身状况制定个体化诊疗方案。

一、解剖与生物力学特点

股骨转子间区域由大转子、小转子、转子间线（前侧）和转子间嵴（后侧）构成，是股骨颈与股骨干的移行区。大转子为臀中肌、臀小肌止点，小转子为髂腰肌止点，周围有股外侧肌、耻骨肌等肌肉附着，骨折后因肌肉牵拉易导致近端外展外旋、远端内收短缩畸形。血供主要来源于旋股内侧动脉深支（供应股骨头颈）、旋股外侧动脉升支及股深动脉分支，转子间区域血运丰富，骨折后极少发生股骨头缺血性坏死，但严重粉碎性骨折可能破坏局部血运，影响愈合。生物力学上，该区域承受髋部90%以上的压应力和张应力，稳定的骨折需保持内侧皮质（小转子区域）连续性，否则易出现髋内翻或内固定失效。

二、分型标准

目前常用分型系统包括Evans分型、AO/OTA分型及Jensen改良Evans分型，各系统均强调骨折稳定性评估。

1.Evans分型：基于骨折线走向及复位后稳定性分为两型。I型为顺转子间骨折（骨折线从大转子下斜向内下至小转子上），其中I1型无移位，I2型有移位但内侧皮质完整（稳定）；II型为逆转子间骨折（骨折线从大转子下斜向内上至小转子下）或粉碎性骨折（内侧皮质破坏，复位后不稳定）。

2.AO/OTA分型：将股骨近端骨折分为31-A类，其中31-A1为转子间简单骨折（外侧皮质完整），31-A2为转子间粉碎骨折（2-3块碎骨），31-A3为逆转子间骨折（骨折线经小转子内侧）。A1型稳定性好，A2、A3型因内侧支撑缺失属不稳定型。

3.Jensen改良Evans分型：在Evans基础上细化粉碎程度，强调小转子是否移位（移位提示内侧皮质断裂）及骨折块数量（≥3块为严重粉碎），对手术方式选择有重要指导意义。

三、临床表现与诊断

典型症状：外伤后髋部剧烈疼痛，不能站立或行走，患肢短缩（通常1-3cm）、外旋（可达90°）畸形，大转子区肿胀、压痛明显，轴向叩击痛（+）。部分老年患者因疼痛敏感性降低或合并认知障碍，可能仅表现为活动受限，需警惕隐匿性骨折。

体征鉴别：与股骨颈骨折相比，转子间骨折因血运丰富，局部肿胀更明显，皮肤瘀斑常见；股骨颈骨折肿胀较轻，外旋多为45°-60°。

影像学检查：（1）X线：骨盆正位+患髋侧位为首选，可明确骨折类型、移位方向及是否合并粗隆下骨折。（2）CT（含三维重建）：适用于X线显示不清的粉碎性骨折（如A2、A3型），可清晰显示小转子、外侧壁完整性及骨折块移位方向。（3）MRI：对隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或合并髋关节韧带损伤者有诊断价值，T1加权像可见骨折线低信号，T2加权像周围骨髓水肿高信号。

实验室及全身评估：需完善血常规（评估失血）、凝血功能（指导抗凝管理）、肝肾功能（评估手术耐受）、电解质（纠正紊乱）、骨代谢指标（血清钙、磷、25-羟维生素D、骨钙素）及D-二聚体（筛查血栓风险）。老年患者需行心电图、心脏超声（评估心功能）、肺功能（判断麻醉风险），合并糖尿病者监测空腹及餐后血糖（控制目标：空腹8mmol/L，餐后10mmol/L）。

四、治疗原则与方法

（一）非手术治疗

仅适用于无法耐受手术的极高危患者（如终末期多器官衰竭、严重凝血功能障碍）或预期寿命6个月者（如晚期肿瘤）。

方法：持续骨牵引（胫骨结节或股骨髁上牵引）4-6周，牵引重量为体重的1/7-1/10，维持患肢外展20°-30°、中立位，定期复查X线调整牵引重量。牵引期间需严格预防卧床并发症：每2小时轴线翻身预防压疮，深呼吸训练预防肺炎，低分子肝素（5000IU/d）联合间歇气压泵预防深静脉血栓（DVT），早期被动活动踝关节及股四头肌等长收缩预防肌肉萎缩。

局限性：长期卧床（4周）患者死亡率高达30%-50%，且80%会遗留髋内翻畸形、下肢短缩及功能障碍，故非手术治疗应严格限制使用。

（二）手术治疗（主流方案）

手术时机：优先选择“超早期手术”（伤后48-72小时内），可降低DVT、肺炎等并发症风险，改善预后。若合并严重内科疾病（如急性心梗、脑梗死），需待病情稳定（心梗后≥6周，脑梗后≥2周）再手术；严重贫血（Hb80g/L）需输注红细胞纠正；长期服用华法林者需停用并桥接低分子肝素（术前12小时停用），新型口服抗凝药（如利伐沙班）需根据半衰期调整（术前5个半衰期停药）。

手术方式选择：

1.髓内固定系统：

-股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：适用于90%以上转