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医疗基金监管工作会议,下一步工作计划

为全面提升医疗保障基金监管效能，切实维护基金安全，结合当前监管工作实际，现就下一步医疗基金监管重点任务部署如下：

一、深化制度机制建设，夯实监管基础

以《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套政策为核心，重点强化制度刚性执行。一是细化协议管理标准，修订完善《定点医药机构服务协议》，明确“负面清单”50项具体行为，将“合理诊疗、合理用药、合理收费”等要求转化为可量化、可考核的指标，新增“医保医师积分管理”条款，对出现过度检查、分解收费等行为的医师实行积分扣减，累计扣满12分暂停医保服务资格3个月。二是健全内部审核制度，督促定点医疗机构设立独立医保办，配备专职审核员（三级医院不少于5人、二级医院不少于3人），要求每月完成在院病历抽查（抽查比例不低于10%）、药品耗材进销存核对（覆盖率100%），形成《医保基金使用自查报告》，经院分管领导签字后报属地医保部门备案。三是完善信息公开机制，在医保部门官网、定点机构公示栏同步公开“基金收支情况”“违规机构处理结果”“典型案例”等信息，每季度更新一次，接受社会监督。

二、升级智能监控体系，提升精准监管能力

依托医保信息平台，构建“全流程、全要素、全场景”智能监控网络。一是优化智能审核系统功能，重点升级规则库，针对“挂床住院”“虚记护理项目”“高值耗材串换”等12类高频违规行为，新增30条逻辑审核规则（如住院患者单日静脉注射次数超过3次自动预警、骨科耗材使用量与手术量偏离度超过20%自动拦截）；引入OCR识别技术，对票据、病历等文本类数据进行结构化处理，提升审核效率40%以上。二是强化数据治理，开展医保数据质量专项攻坚行动，重点清理“重复参保数据”“异常诊疗数据”“空床住院数据”，建立数据质量动态监测指标（如参保人就诊频率月均值、单病种费用变异系数等），确保数据准确率达到99.5%以上。三是推进跨部门数据共享，与卫生健康部门共享“医师执业注册”“医疗机构校验”数据，与市场监管部门共享“药品经营许可”“药品质量抽检”数据，与税务部门共享“票据真伪”数据，通过数据交叉比对，精准锁定“虚构医药服务”“虚假票据报销”等违规线索。

三、强化执法联动，形成监管合力

建立“行政监管+行业管理+司法衔接”的协同机制。一是完善多部门联席会议制度，每季度由医保部门牵头，组织公安、卫生健康、药监、税务等部门召开工作会议，通报基金监管形势，共享案件线索，联合制定《打击欺诈骗保专项行动方案》。二是规范案件移送程序，制定《医保基金违法线索移送标准》，明确“涉案金额超过1万元”“重复违规3次以上”“造成基金损失重大”等7类必须移送公安的情形，配套建立“移送台账”和“反馈机制”，确保线索移送率、案件办结率均达100%。三是开展联合执法行动，聚焦“三假”（假病人、假病情、假票据）、“两特”（特殊病种、特殊药品）等重点领域，每年组织2次跨区域交叉检查、3次突击夜查，对查实的违规机构，同步采取“医保拒付+行政处罚+行业通报”措施（如扣减年度考核分数、限制等级评审、暂停医保支付等），对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

四、聚焦重点领域，强化风险防控

针对不同主体特点，实施分类精准监管。

（一）医疗机构监管

重点关注三级医院“高值耗材使用”、二级医院“住院服务提供”、基层医疗机构“门诊慢性病管理”。一是建立临床路径监控机制，对100个常见病种（如冠心病、糖尿病）制定标准化诊疗流程，通过医保系统自动抓取“检查项目数量”“住院天数”“药品占比”等指标，对偏离临床路径超过20%的病例进行重点核查。二是加强高值耗材监管，建立“一物一码”追溯系统，覆盖心脏支架、人工关节等20类高值耗材，要求医疗机构在耗材使用前扫描二维码，同步上传“患者信息”“手术医师”“使用数量”等数据，实现“来源可查、去向可追”。三是规范门诊慢特病管理，将高血压、糖尿病等52种慢特病纳入“长处方”监管范围，设定单次处方量上限（一般疾病不超过2个月，特殊情况不超过3个月），对“超量开药”“重复开药”行为自动预警，核实后扣减相关医师积分。

（二）零售药店监管

重点整治“串换药品”“盗刷医保卡”“销售非医保用品”等行为。一是推行“阳光购药”模式，要求药店安装高清监控设备（覆盖收银台、货架等区域），监控视频保存期限不少于90天；在医保结算系统中嵌入“药品目录比对”功能，结算时自动校验药品编码与医保目录匹配度，对“将保健品、日用品串换为药品”的行为实时拦截。二是强化药品进销存管理，要求药店每月通过医保系统上传“采购单据”“销售记录”“库存盘点表”，对“采购量与销售量差异超过15%”“库存周转率异常”等情况开展现场核查。三是建立“红黑榜”制度，每季度对药店医保服务行为进行评分（满分100分），得分