多病共存管理基层实践专家共识解读_【31页】_C48.pptx

多病共存管理基层实践专家共识解读基于最新专家共识的综合管理策略汇报人：未来医客|日期：2026年1月

目录01.多病共存的定义与流行病学02.多病共存的量化评估工具03.常见疾病簇的划分与管理要点04.多病共存患者的院内与基层评估路径05.全科管理策略与个体化干预06.家庭与自我管理的实施07.生活方式干预的综合策略08.随访与转诊的规范流程09.预防策略与终末期照护10.总结与展望

CHAPTER01多病共存的定义与流行病学重新认识多病共存现象

多病共存的定义核心定义指同一患者同时患有2种或以上的慢性疾病或长期健康问题。强调所有共存疾病在管理中的同等重要性，不设主次。核心特征疾病多样性：涵盖躯体、精神及功能障碍时间动态性：疾病随时间逐步累积出现影响综合性：涉及生理、心理和社会功能管理整体性：以维护整体健康为目标

多病共存vs共病：概念辨析图示：多病共存（左）与共病（右）的结构差异对比维度多病共存(Multimorbidity)共病(Comorbidity)核心定义不设主次，多种慢性病同等重要，强调整体状况。基于某一特定主要疾病，研究附加疾病对其的影响。疾病关系疾病间相互叠加，无核心从属关系。围绕主要疾病展开，关注附加疾病的影响。管理模式整合式管理，多学科协作，以人为中心。以主要疾病为核心的单病种管理，以疾病为中心。适用领域全科医学、老年医学、慢病综合管理。专科医学、特定疾病的临床研究。

我国多病共存的流行病学现状30-79岁人群患病率26.5%60岁及以上老年人患病率58.4%45岁及以上人群患病率42.3%

CHAPTER02多病共存的量化评估工具科学评估，精准管理

常用评估工具分类基础疾病计数法方法：简单统计疾病数量，操作简便。优点：应用广泛，无需复杂计算。缺点：未考虑疾病严重程度及交互作用。基于权重的综合指数法方法：赋予不同疾病权重，构建综合评分系统。优点：准确预测医疗结局和资源消耗。缺点：计算复杂，需专业培训掌握。

主流综合指数法对比评估工具核心原理主要用途适用场景ACG系统基于诊断群组分类，反映资源消耗预测医疗费用与服务利用医保支付规划、人群健康管理Charlson指数合并症加权评分，权重来自专家共识评估死亡风险与疾病严重程度临床预后判断、科研风险分层Elixhauser指数基于住院数据库，识别30种合并症预测住院费用、住院时间及再入院率医院绩效评估、医疗质量分析CIRS-GO指数基于器官系统分级，评估累积疾病负担全面评估老年人或慢性病患者健康状况老年医学研究、综合健康评估

03常见疾病簇的划分与管理要点识别疾病聚集，实施精准干预

疾病簇：识别慢性病的聚集特征核心概念通过统计学方法识别慢性病之间的聚集特征与潜在机制，为个体化管理提供依据。常用分析方法因子分析(FactorAnalysis)层次聚类(HierarchicalClustering)潜在类别分析(LatentClassAnalysis)网络分析(NetworkAnalysis)图示：常见慢性病关联网络示意

代谢性心血管疾病簇核心构成疾病主要包括高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中及代谢综合征等，常呈聚集性发病。病理生理机制以胰岛素抵抗为核心，伴随脂肪代谢紊乱与慢性炎症，最终加速动脉粥样硬化进程。临床管理策略强调综合控制心血管风险因素，采用循证药物组合，并将生活方式干预贯穿全程。

呼吸系统疾病簇核心构成疾病涵盖COPD、支气管哮喘、支气管扩张症及肺纤维化等常见慢性肺部疾病。病理生理共同机制主要表现为慢性气道炎症、不可逆或可逆性气流受限以及气道重塑。临床综合管理策略坚持规范药物治疗，定期监测肺功能，加强肺康复训练与疫苗接种。

其他常见疾病簇胃肠道和肾脏疾病簇包含慢性肾脏病、肝硬化、消化性溃疡等。重点关注肠-肾轴等器官轴紊乱机制。免疫和骨关节疾病簇包含类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等。核心在于自身免疫激活的管理。神经-心理疾病与慢性疼痛簇包含慢性偏头痛、焦虑/抑郁障碍等。关注中枢敏化及情绪-疼痛双向反馈环路。

CHAPTER04多病共存患者的评估路径院内与基层的协同评估

综合医院院内评估核心评估维度全面的病史采集和体格检查多系统功能评估（心、肺、肾、肝、神经、精神）用药史梳理与药物相互作用评估营养状况和功能状态综合评估全周期评估流程入院全面评估住院动态监测出院前评估图示：标准化的院内诊疗与评估场景

基层医疗机构评估评估重点维度疾病控制情况与治疗依从性监测药物治疗的安全性、有效性及副作用管理患者自我管理能力与家庭支持系统评估社会功能恢复与生活质量改善程度标准化评估流程首次就诊建立基线全面评估定期随访重点指标动态监测病情变化及时介入再评估

05全科管理策略与个体化干预以患者为中心的整合式管理

全科管