肺肿瘤诊疗指南.docxVIP

肺肿瘤诊疗指南

肺肿瘤诊疗需遵循规范化、个体化原则，涵盖诊断、分期、治疗及随访全流程，强调多学科协作（MDT）在关键决策中的核心作用。以下从临床实践关键环节展开具体阐述。

一、精准诊断：病理与分子检测双核心

肺肿瘤诊断需结合临床表现、影像学特征及病理学证据，其中病理诊断为“金标准”，分子检测则是指导靶向及免疫治疗的关键依据。

（一）临床表现与初步筛查

多数早期肺肿瘤无特异性症状，部分患者因体检胸部CT检出肺部结节就诊。中晚期患者常见症状包括咳嗽（持续性刺激性干咳为主）、痰中带血（约30%患者首发表现）、胸痛（肿瘤侵犯胸膜或胸壁时出现）、气促（肿瘤阻塞气道或合并胸腔积液），部分患者以转移症状起病（如骨痛、头痛、肝区不适）。高危人群（吸烟≥20包年、有肺癌家族史、长期接触石棉等致癌物）应每年行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，可降低20%肺癌死亡率。

（二）影像学评估

1.胸部CT：为肺肿瘤定位、定性的首选检查，需重点观察结节大小（≤8mm为小结节，≥8mm需密切随访或活检）、形态（分叶征、毛刺征、空泡征提示恶性可能）、密度（实性、部分实性、纯磨玻璃结节的恶性概率依次降低）及与周围组织关系（胸膜牵拉、血管集束征）。

2.PET-CT：用于评估肿瘤代谢活性（SUVmax≥2.5提示恶性可能）、淋巴结转移及远处转移（如肾上腺、骨骼、脑），但对纯磨玻璃结节（GGO）及直径＜5mm病灶敏感性较低。

3.增强CT/MRI：怀疑纵隔淋巴结转移或侵犯大血管时，增强CT可明确血管受侵程度；脑转移首选头颅MRI（平扫+增强），检出率高于CT。

（三）病理获取与诊断

1.活检路径选择：

-中央型肿瘤（靠近肺门）：优先纤维支气管镜检查（包括超声支气管镜EBUS-TBNA，可精准穿刺纵隔淋巴结），活检阳性率约70%-90%。

-周围型肿瘤（距肺门＞2cm）：经皮肺穿刺活检（CT引导下），适用于直径≥1cm病灶，并发症主要为气胸（发生率约10%-30%，多为少量可自行吸收）。

-胸腔积液/胸膜转移：胸腔穿刺引流后行胸水细胞学检查，或胸膜活检（内科胸腔镜）。

-无法耐受有创检查者：可考虑痰细胞学（阳性率约20%-40%，需连续3天留取深部痰液）。

2.病理分型：需明确组织学类型（腺癌、鳞癌、小细胞肺癌、大细胞癌等）及分化程度。腺癌占非小细胞肺癌（NSCLC）的50%以上，需进一步检测TTF-1、Napsin-A等标记物；鳞癌需检测p40、CK5/6；小细胞肺癌（SCLC）需结合神经内分泌标记（Syn、CgA）。

（四）分子检测与生物标志物

所有晚期NSCLC患者（ⅠB期及以上推荐，ⅢA期可考虑）需行驱动基因检测（必检基因：EGFR、ALK、ROS1、MET外显子14跳跃突变、RET、KRASG12C；扩展检测：NTRK融合、HER2突变等），检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋标本，需保证肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时可行液体活检（血浆ctDNA检测）。此外，PD-L1表达（TPS评分，免疫组化22C3/SP142/SP263）、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定性（MSI）/错配修复基因（MMR）状态需同步检测，以指导免疫治疗。

二、规范分期：TNM系统指导治疗策略

采用第8版AJCC/UICC肺癌TNM分期系统，结合解剖学特征（肿瘤大小、位置、淋巴结转移、远处转移）进行分期，是制定治疗方案的核心依据。

（一）T分期（原发肿瘤）

-T1（≤3cm）：T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；

-T2（3-5cm，或侵犯主支气管/脏层胸膜/阻塞性肺炎）：T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）；

-T3（5-7cm，或侵犯胸壁/膈肌/心包，或同一肺叶内多个结节）；

-T4（＞7cm，或侵犯纵隔/心脏/大血管/食管/椎体，或同侧不同肺叶多个结节）。

（二）N分期（淋巴结转移）

-N0（无淋巴结转移）；

-N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结转移）；

-N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结转移）；

-N3（对侧纵隔/肺门或同侧/对侧锁骨上淋巴结转移）。

（三）M分期（远处转移）

-M0（无远处转移）；

-M1a（对侧肺结节、胸膜转移/恶性胸水、心包积液）；

-M1b（单个器官单个转移灶）；

-M1c（单个器官多个转移灶或多个器官转移）。

（四）临床分期组合

-Ⅰ期（T1-2N0M0）：早期，手术为首选；

-Ⅱ期（T1-2N1M0，T3N0M0）：需评估手术可行性，部分需新辅助治疗；

-Ⅲ期（T1-