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中国遗传性视神经病变诊疗指南（2025版）

遗传性视神经病变（HereditaryOpticNeuropathy,HON）是一组由遗传因素主导、以视网膜神经节细胞（RGCs）及其轴突进行性退变为特征的视神经疾病，主要表现为视力下降、视野缺损及视盘萎缩。我国HON的主要类型包括Leber遗传性视神经病变（LeberHereditaryOpticNeuropathy,LHON）、常染色体显性遗传性视神经病变（AutosomalDominantOpticNeuropathy,ADON）、常染色体隐性遗传性视神经病变（AutosomalRecessiveOpticNeuropathy,ARON）及其他罕见类型（如X连锁型）。本指南基于国内多中心临床研究数据、国际最新共识及中国人群遗传特征，系统阐述HON的诊疗规范。

一、流行病学特征

我国HON患病率约为1.2-1.8/10万，其中LHON占比最高（约60%-70%），ADON次之（约20%-25%），ARON及其他类型不足10%。LHON好发于男性（男女比例约5:1），发病年龄多在15-35岁；ADON可发生于儿童至成年期（高峰年龄5-15岁），无显著性别差异；ARON多见于婴幼儿或青少年，常合并系统性症状（如共济失调、听力障碍）。我国LHON患者中，线粒体DNA（mtDNA）原发突变以G11778A（约50%-60%）、G3460A（约20%-30%）、T14484C（约10%-15%）为主，与白种人群突变谱存在差异（白种人T14484C比例更高）。ADON的致病基因以OPA1（约80%）最常见，其次为OPN1LW/OPN1MW（视锥细胞相关）及WFS1（合并糖尿病）；ARON主要与OPA3、TMEM126A等基因相关。

二、病因与发病机制

HON的核心病理机制为RGCs能量代谢障碍及氧化应激损伤。

1.线粒体遗传型（以LHON为例）：mtDNA原发突变（如ND1、ND4、ND6基因编码的复合体I亚基缺陷）导致线粒体呼吸链功能障碍，ATP生成减少，同时活性氧（ROS）过度蓄积，诱发RGCs凋亡。母系遗传背景下，突变mtDNA的异质性（突变型mtDNA占比）与临床表型密切相关：异质性90%时，发病风险显著升高；但部分患者异质性50%仍可发病，提示核基因修饰因子（如核编码线粒体蛋白基因）及环境因素（吸烟、饮酒、过度疲劳）的协同作用。

2.核基因遗传型（以ADON为例）：OPA1基因编码线粒体动力相关蛋白，突变后导致线粒体融合障碍、嵴结构异常及细胞凋亡通路激活。约20%的OPA1突变患者合并感音神经性耳聋、白内障或进行性外眼肌麻痹（称为DOA+综合征），提示OPA1在多系统线粒体功能中的作用。ARON相关基因（如OPA3）多参与线粒体铁代谢或氧化磷酸化，突变后可导致视神经及其他器官（如肝脏、皮肤）的铁过载或能量代谢异常。

三、临床表现

（一）核心症状

所有类型HON均以双侧、对称性或序贯性视力下降为主要表现，可伴中心或旁中心暗点。视力损害程度因类型而异：LHON急性期视力可骤降至指数/手动（约30%患者），稳定期多残留0.1-0.3；ADON进展缓慢，成年后视力多维持在0.2-0.5；ARON视力损害更重（常0.1），且早期出现视盘苍白。

（二）特征性体征

1.眼底改变：LHON急性期可见视盘周围毛细血管扩张性微血管病变（telangiectaticmicroangiopathy）、视盘水肿（假性水肿，无渗漏），约3-6个月后进展为视神经萎缩（颞侧或弥漫性）；ADON早期视盘颞侧苍白（因颞侧RGCs对能量代谢更敏感），随病程进展全盘苍白；ARON视盘苍白出现早（可在视力下降前），多伴视网膜血管变细。

2.视野缺损：LHON典型表现为中心/旁中心暗点（圆形或椭圆形），可融合为哑铃型；ADON以颞侧楔形缺损或中心暗点为主；ARON多为弥漫性视野缩小伴中心暗点。

3.其他系统表现：约10%的LHON患者（尤其是T14484C突变）可合并震颤、肌张力障碍；ADON（OPA1突变）约15%合并感音神经性耳聋（多在30岁后出现）；ARON（OPA3突变）可伴皮肤色素异常（如皮肤褶皱处色素沉着）、肝功能异常（儿童期）。

四、辅助检查

（一）眼科专科检查

1.视力与视野：最佳矫正视力（BCVA）需采用标准对数视力表（如ETDRS）；视野检查推荐自动视野计（如Humphrey24-2或10-2程序），强调双侧对比及随访观察。

2.眼底与OCT：眼底彩照可记录视盘形态及血管改变；光学相干断层扫描（OCT）测量视网膜神经纤维层（RNFL）厚度（LHON急性期RNFL增厚，3个月后显著变薄；ADONRNFL颞侧先变薄）及黄斑