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《偏头痛诊断与治疗指南(2025年版)》

偏头痛是全球最常见的慢性神经血管性疾病之一，其高致残性和反复发作特征对患者生活质量及社会医疗资源造成显著负担。2025年版指南基于近5年循证医学进展、新型药物临床研究数据及真实世界应用反馈，结合患者个体化需求，对诊断标准、评估流程及治疗策略进行系统更新，重点强化精准化、分层化管理理念。

一、诊断标准与评估流程

偏头痛的诊断核心仍以国际头痛疾病分类第三版（ICHD-3）为基础，但2025年版指南进一步细化了临床特征评估要点，强调症状动态观察与共病识别的重要性。

（一）临床特征确认

1.无先兆偏头痛（偏头痛最常见类型）：需满足以下4项中≥3项：①单侧性（儿童可双侧）；②搏动性；③中重度疼痛（影响日常活动）；④日常体力活动（如行走、爬楼梯）加重头痛。同时需伴随≥1项自主神经症状：恶心/呕吐或畏光+畏声（儿童畏光或畏声即可）。头痛持续时间为4-72小时（未治疗或治疗无效）。

2.有先兆偏头痛：需存在可完全逆转的先兆症状（视觉、感觉或言语/语言障碍为主），持续5-60分钟；先兆与头痛间隔≤60分钟（可无头痛）。需排除短暂性脑缺血发作（TIA）等器质性疾病。

3.慢性偏头痛：定义为每月头痛≥15天（其中≥8天符合偏头痛特征），持续≥3个月，需重点排查药物过度使用（如每月使用曲普坦类、麦角胺类或阿片类药物≥10天，或NSAIDs≥15天）。

（二）辅助检查指征

指南强调，多数偏头痛通过详细病史采集和体格检查即可确诊，仅在以下情况需启动影像学或实验室检查：①首次发作年龄＞50岁；②头痛模式突然改变（如频率、严重程度显著增加）；③伴随神经系统定位体征（如意识障碍、持续视野缺损）；④晨起加重、咳嗽/用力时加剧（提示颅内压异常）；⑤发热、颈强直（怀疑感染）；⑥有肿瘤或卒中家族史。推荐首选头颅MRI（平扫+增强），CT仅用于紧急情况（如疑似出血）。

（三）鉴别诊断要点

需重点区分以下疾病：①紧张型头痛：双侧压迫感/紧缩感，轻中度疼痛，无恶心（可有畏光或畏声但不同时存在）；②丛集性头痛：单侧眼眶周围剧烈疼痛，伴同侧结膜充血/流泪、鼻塞/流涕，发作频率高（1-8次/日），持续15-180分钟；③药物过度使用性头痛：慢性头痛基础上，因过度使用急性期药物导致头痛频率增加，减少药物后2个月内头痛改善；④继发性头痛（如脑肿瘤、脑膜炎）：多伴随进行性加重、夜间痛醒、系统性症状（发热、体重下降）或神经系统异常体征。

二、急性期治疗：分层管理与个体化选择

急性期治疗目标为快速缓解疼痛（2小时内无痛或轻度疼痛）、恢复功能、减少复发，同时避免过度使用药物。2025年版指南根据头痛严重程度、伴随症状及患者个体特征（如合并症、药物反应史）提出分层治疗策略。

（一）轻度头痛（不影响日常活动）

首选非特异性镇痛药：①NSAIDs（如布洛芬400-800mg、萘普生500-1000mg）或对乙酰氨基酚（1000-1500mg），需在头痛起始时尽早服用（发作后30分钟内最佳）；②可联合使用止吐药（如甲氧氯普胺10mg或多潘立酮10mg），尤其伴恶心时，以提高镇痛药生物利用度。

（二）中重度头痛（影响日常活动）或轻度头痛对非特异性镇痛药无效

1.曲普坦类药物：作为5-HT1B/1D受体激动剂，仍是中重度偏头痛的一线选择。推荐口服制剂（如舒马曲普坦50-100mg、利扎曲普坦5-10mg），起效时间20-60分钟；皮下注射（舒马曲普坦6mg）或鼻喷剂（佐米曲普坦5-10mg）适用于伴恶心呕吐或口服吸收障碍者。需注意：①禁忌证：未控制的高血压、冠心病、缺血性脑血管病；②避免与麦角胺类药物联用（间隔≥24小时）；③每月使用≤9天（预防药物过度使用性头痛）。

2.CGRP受体拮抗剂（gepants）：作为新型口服药物（如ubrogepant50-100mg、rimegepant75mg），通过阻断降钙素基因相关肽（CGRP）与其受体结合发挥作用，无血管收缩作用，适用于曲普坦禁忌或不耐受患者（如心血管疾病、妊娠期慎用）。研究显示，100mgubrogepant治疗2小时无痛率达19%（安慰剂12%），且无反跳性头痛风险。

3.5-HT1F受体激动剂（lasmiditan）：选择性激活5-HT1F受体，无血管收缩效应，推荐剂量50-200mg（根据体重调整），适用于合并心血管风险的患者。需注意头晕、嗜睡等中枢神经系统副作用，用药后24小时避免驾驶。

（三）难治性或复杂偏头痛

对上述药物反应不佳者，可考虑：①双氢麦角胺（DHE）静脉/肌内注射（0.5-1mg），需在头痛早期使用；②地塞米松10-20mg静脉注射（证据等级B），用于预防头痛复发（如持续7