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疾病预防控制中心疫苗接种服务满意度调查问卷

说明：本问卷旨在了解您在疾病预防控制中心（或指定接种点）接种疫苗过程中的真实体验，以便持续优化服务质量。所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。请根据实际情况选择或填写，感谢您的支持！

一、基本信息（请在符合的选项前打“√”，若无特殊说明均为单选）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的户籍类型：

□本地户籍□外地户籍（在本地居住满6个月及以上）

4.本次接种的疫苗类型：

□新冠病毒疫苗（灭活/重组/腺病毒载体）□流感疫苗□肺炎球菌疫苗□HPV疫苗□儿童常规免疫规划疫苗（如卡介苗、乙肝疫苗等）□其他（请注明：__________）

5.您本次接种的剂次：

□首剂□第2剂□第3剂及以上□加强针

6.您的受教育程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

二、接种前服务体验（请根据实际感受选择，若无特殊说明均为单选）

7.您通过以下哪些渠道了解到本次疫苗接种的信息？（可多选）

□社区/村居委会通知□接种点现场公告□疾控中心官方微信公众号□医院/诊所宣传□家人/朋友告知□电视/广播□其他（请注明：__________）

8.您对疫苗相关信息（如适应症、禁忌症、不良反应、接种流程等）的了解程度：

□非常清楚□比较清楚□一般□不太清楚□完全不清楚

9.若您通过线上渠道（如公众号、APP）预约接种，操作的便捷性如何？

□非常便捷（步骤少、界面清晰）□比较便捷（偶有卡顿但能完成）□一般（需要多次尝试）□不太便捷（操作复杂、功能不完善）□未使用线上预约（请跳转至第10题）

10.若您通过线下渠道（如电话、现场登记）预约接种，工作人员的响应速度和服务态度如何？

□响应及时且态度热情□响应较快但态度一般□响应较慢但耐心解答□响应迟缓且态度敷衍□未使用线下预约（请跳转至第11题）

11.接种前，工作人员是否主动告知您接种点的具体位置、开放时间、需携带的材料（如身份证、接种证）？

□详细告知□简单提及□未告知（需自行询问）

12.您认为接种点的交通便利性如何？（如公共交通可达性、停车位是否充足）

□非常便利□比较便利□一般□不太便利□非常不便利

13.若您是陪同儿童或行动不便的老人接种，接种点是否提供特殊引导（如优先通道、轮椅等辅助工具）？

□提供且使用顺畅□提供但流程繁琐□未主动提供（需自行询问）□未提供

三、接种中服务体验（请根据实际感受选择，若无特殊说明均为单选）

14.到达接种点后，是否有工作人员引导完成取号、登记等流程？

□有专人全程引导□有引导但需自行完成部分步骤□无引导（需自行询问）

15.从到达接种点到完成接种的总等待时间（含登记、排队、接种）：

□≤30分钟□31-60分钟□61-90分钟□91-120分钟□＞120分钟

16.您对接种流程的顺畅度（如登记、健康询问、接种环节衔接）评价：

□非常顺畅（无重复排队、信息核对高效）□比较顺畅（偶有小卡顿）□一般（需多次往返不同窗口）□不太顺畅（流程混乱、重复操作）□非常不顺畅（严重影响体验）

17.接种前，工作人员是否详细询问您的健康状况（如过敏史、近期用药、当前身体状态等）？

□详细询问并记录□简单询问□未询问（直接接种）

18.您对工作人员解释疫苗风险和注意事项的清晰程度评价：

□非常清晰（用通俗语言说明）□比较清晰（关键信息明确）□一般（部分内容模糊）□不太清晰（仅照读说明书）□完全不清晰（未解释）

19.接种时，工作人员的操作规范程度（如消毒、注射手法、疫苗核对）：

□严格规范（全程无菌操作、核对无误）□比较规范（偶有小疏漏但不影响安全）□一般（操作流程基本完成）□不太规范（如未消毒、未核对疫苗）□非常不规范（存在明显安全隐患）

20.接种点的环境舒适度（如温度、通风、噪音、卫生状况）：

□非常舒适（干净、安静、温湿度适宜）□比较舒适（基本满足需求）□一般（环境普通）□不太舒适（嘈杂、卫生较差）□非常不舒适（有明显异味、脏乱）

21.若您是儿童接种陪同者，接种点是否提供缓解