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化疗药物不良反应评估量表

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________肿瘤类型：__________

化疗方案：药物名称（__________）、剂量（__________）、给药途径（__________）、当前周期（第__________周期）、本次给药时间（__________）

评估时间：__________评估者（医师/护士）：__________联系方式：__________

一、血液学毒性评估

血液学毒性是化疗最常见的不良反应，主要表现为白细胞（尤其是中性粒细胞）、血小板及血红蛋白减少，需结合实验室检查与临床症状综合判断。

1.中性粒细胞减少

-分级标准（参考NCI-CTCAE5.0并结合临床实践调整）：

0级（正常）：中性粒细胞计数（ANC）≥2.0×10?/L，无感染症状；

1级（轻度）：1.5≤ANC＜2.0×10?/L，无感染或仅低热（＜38℃）；

2级（中度）：1.0≤ANC＜1.5×10?/L，伴乏力或低热（38.0-38.5℃）；

3级（重度）：0.5≤ANC＜1.0×10?/L，伴中高热（38.6-39.5℃）或局部感染（如口腔炎、尿路感染）；

4级（危及生命）：ANC＜0.5×10?/L，伴高热（≥39.6℃）、败血症或感染性休克。

-评估记录：

本次ANC值：__________×10?/L；分级：__________；是否伴发热（是/否）：__________；发热体温：__________℃；感染部位（无/口腔/肺部/尿路等）：__________；已采取措施（无/重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）/抗生素）：__________；干预后效果（未缓解/缓解/ANC回升至__________×10?/L）：__________。

2.血小板减少

-分级标准：

0级：血小板计数（PLT）≥100×10?/L，无出血倾向；

1级：75≤PLT＜100×10?/L，皮肤可见散在瘀点（＜5个/10cm2）；

2级：50≤PLT＜75×10?/L，瘀点增多（≥5个/10cm2）或鼻/牙龈少量出血（可自止）；

3级：25≤PLT＜50×10?/L，皮下瘀斑、呕血/黑便（量＜50ml）或鼻出血需填塞；

4级：PLT＜25×10?/L，颅内出血、消化道大出血（≥50ml）或其他内脏出血。

-评估记录：

本次PLT值：__________×10?/L；分级：__________；出血症状（无/瘀点/瘀斑/呕血等）：__________；已采取措施（无/输注血小板/重组人血小板生成素（TPO））：__________；干预后效果（未缓解/出血停止/PLT回升至__________×10?/L）：__________。

3.贫血

-分级标准（基于血红蛋白（Hb）水平及症状）：

0级：Hb≥120g/L（女性≥110g/L），无乏力；

1级：100≤Hb＜120g/L（女性90≤Hb＜110g/L），轻度乏力（不影响日常活动）；

2级：80≤Hb＜100g/L（女性70≤Hb＜90g/L），中度乏力（需减少活动量）；

3级：65≤Hb＜80g/L（女性55≤Hb＜70g/L），重度乏力（无法完成日常活动）伴心悸/气促；

4级：Hb＜65g/L（女性＜55g/L），心功能不全或需紧急输血。

-评估记录：

本次Hb值：__________g/L；分级：__________；症状（无/乏力/心悸/气促）：__________；已采取措施（无/输血/促红细胞生成素（EPO））：__________；干预后效果（未缓解/症状改善/Hb回升至__________g/L）：__________。

二、胃肠道反应评估

胃肠道反应是化疗患者最痛苦的不良反应之一，包括恶心、呕吐、腹泻、黏膜炎等，需结合频率、严重程度及对生活质量的影响评估。

1.恶心与呕吐

-分级标准（基于症状频率与干预需求）：

0级：无恶心、呕吐；

1级：食欲下降但能进食，无呕吐或1次/24小时呕吐（非喷射性）；

2级：恶心明显需调整饮食（如流质饮食），呕吐2-3次/24小时（可自行缓解或需口服止吐药）；

3级：恶心无法耐受，呕吐≥4次/24小时（需静脉输注止吐药或补液）；

4级：呕吐伴电解质紊乱（如低钠、低钾）或脱水需ICU治疗。

-评估记录：

恶心程度（无/轻度/中度/重度