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病案管理科工作制度、岗位职责和病案管理范围、病案管理规范方案

一、病案管理科工作制度

（一）病案收集制度

1.时限要求：住院病案应在患者出院后3个工作日内完成回收（急诊留观病案参照住院病案管理），门急诊病案（含电子病历）应在诊疗结束后24小时内完成系统归档。特殊情况（如死亡病例讨论记录未完成、医疗文书补录等）需由经治医师提交书面说明，科室主任签字确认后，最迟不超过7个工作日完成提交。

2.完整性核查：病案管理人员接收病案时需逐项核对《病案提交清单》，内容包括：病案首页、入院记录、病程记录（含上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等）、手术记录及麻醉记录、各种检查检验报告（含影像、病理、检验等）、知情同意书（含手术、特殊检查/治疗、输血等）、出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）、体温单、医嘱单等。缺失任一核心内容视为不完整病案，需当场登记并通知科室补正，补正完成前不予归档。

3.特殊病案管理：涉及医疗纠纷、司法取证、教学科研的病案，需在收集时单独标注“特殊标识”，并建立专项登记台账，记录接收时间、涉及事由、责任医师及后续处理状态。

（二）病案整理与编码制度

1.整理规范：纸质病案按“卷内目录-病案首页-住院志-病程记录-知情同意书-手术相关记录-检查检验报告-体温单-医嘱单-出院记录-其他”的顺序排列，使用无酸纸档案袋装订，保持页面平整无折痕，破损页面需用薄棉纸粘贴修复。电子病案需按《电子病历应用管理规范》要求，以符合标准的结构化数据格式存储，元数据（如创建时间、修改人、版本号）完整可追溯。

2.编码规则：编码员需严格依据《国际疾病分类（ICD-10/ICD-11）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》及国家卫生健康委发布的《疾病分类与代码》进行编码。对疑难病例（如多系统疾病、罕见病）需组织编码小组讨论，必要时与临床医师沟通确认诊断逻辑，确保主要诊断和主要手术/操作选择符合“2022版国家医保DRG分组方案”要求。编码完成后需双人交叉核对，错误率需控制在0.5%以内。

（三）病案归档与存储制度

1.分类归档：纸质病案按“科室-年份-病案号”三级分类法归档，电子病案按“诊疗类型（门急诊/住院）-年份-患者唯一标识（身份证号/医保卡号）”分类存储。归档时需同步更新《病案归档登记本》，记录病案号、患者姓名、入院日期、归档日期、存储位置（纸质架位号/电子存储路径）等信息。

2.存储环境：纸质病案库房需符合《医疗机构病历管理规定》要求，配备温湿度监控系统（温度18-22℃，相对湿度40-60%）、防火（自动喷淋系统）、防盗（监控+门禁）、防虫（定期投放无毒性驱虫剂）设施。电子病案存储服务器需采用“双机热备+异地容灾”模式，备份频率为每日增量备份、每周全量备份，备份介质（磁盘/磁带）需存放在独立灾备机房。

（四）病案借阅与复制制度

1.内部借阅：临床科室因教学、科研需要借阅病案，需填写《病案借阅申请单》，经科室主任签字后，由病案科审核；单次借阅不超过50份，借阅期限不超过7个工作日（科研用病案可延长至30日，需注明延长理由）。借阅人需签署《病案安全承诺书》，严禁折叠、涂改、转借；逾期未还者，病案科将暂停该科室借阅权限直至归还。

2.外部复制：患者或其代理人申请复制病案，需提供有效身份证件（代理人需同时提供患者授权委托书），填写《病案复制申请单》，经医务科审核后，由病案科在48小时内完成复制（需复制内容包括客观病历：入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等）。复制件需加盖“病案复印专用章”，每份收取工本费（标准参照物价部门核准文件）。司法机关调取病案需出具单位公函及经办人证件，由医务科审批后，在病案科指定场所查阅，不得带离。

（五）病案保存与销毁制度

1.保存期限：门急诊病案保存至少15年（建有电子病案的，纸质病案可保存至患者最后一次就诊后10年）；住院病案保存至少30年；死亡病案（含新生儿死亡）永久保存。电子病案存储期限同纸质病案，且需满足《个人信息保护法》对医疗健康信息的长期存储要求。

2.销毁流程：达到保存期限的病案需由病案科提出销毁申请，经医务科、质控科、信息科联合审核，形成《病案销毁评估报告》（内容包括病案数量、保存年限、是否涉及纠纷/科研等），报分管院长审批后，在纪检监察部门监督下统一销毁。纸质病案采用碎纸机粉碎（颗粒度≤5mm）或焚烧（需符合环保要求），电子病案通过安全擦除工具（如DBAN软件）进行不可恢复删除，销毁过程需全程录像并留存记录3年。

二、病案管理科岗位职责

（一）病案管理科科长

1.负责科室整体管理，制定年度工