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继发性肥胖症诊疗指南(2025年版)

继发性肥胖症是由明确的病理因素或外源性因素（如疾病、药物、手术等）引发的病理性体重异常增加，其核心特征为能量代谢失衡与脂肪分布异常，区别于无明确病因的单纯性肥胖。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统阐述继发性肥胖症的诊疗规范。

一、流行病学特征与病因分类

全球继发性肥胖症患病率呈上升趋势，占肥胖人群的5%-15%，在儿童及青少年肥胖中占比可达20%以上。其病因复杂，主要分为以下六类：

（一）内分泌相关性肥胖

1.下丘脑-垂体疾病：约占继发性肥胖的10%-15%。下丘脑损伤（如颅咽管瘤、创伤、放疗后）可破坏饱食中枢（腹内侧核）或饥饿中枢（外侧核），导致摄食失控；垂体前叶功能减退（如席汉综合征）因促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促性腺激素（GnRH）分泌不足，引发甲状腺、肾上腺及性腺功能减退，代谢率降低。

2.甲状腺功能减退症：原发性甲减（TSH升高、FT3/FT4降低）占比最高，约30%的甲减患者存在体重增加，机制为基础代谢率下降（每降低10%，每日能量消耗减少约200-300kcal）及黏液性水肿。

3.库欣综合征：皮质醇长期过量分泌（内源性占70%，外源性占30%）导致脂肪重新分布（向心性肥胖）、蛋白质分解增加及胰岛素抵抗，约85%患者BMI≥28kg/m2。

4.多囊卵巢综合征（PCOS）：占育龄期女性继发性肥胖的40%-50%，与胰岛素抵抗（HOMA-IR≥2.5）及高雄激素血症（游离睾酮＞70ng/dL）相关，脂肪多分布于腹部及大腿。

5.胰岛素瘤：因反复低血糖（空腹血糖＜2.8mmol/L）刺激摄食，约60%患者病程1年内体重增加≥10kg。

（二）遗传代谢性肥胖

1.Prader-Willi综合征（PWS）：因15q11-13父源染色体微缺失或母源单亲二倍体，患病率约1/15000，表现为婴儿期肌张力低下、儿童期贪食、肥胖（BMI常＞35kg/m2），伴性腺发育不全及智力障碍。

2.Bardet-Biedl综合征（BBS）：多基因隐性遗传（BBS1-20基因突变），特征为视网膜色素变性、多指（趾）、肾功能异常及早发性肥胖（儿童期BMI增速较正常快2-3倍）。

3.Alstr?m综合征：ALMS1基因突变导致，表现为儿童期肥胖（腰围/身高比＞0.5）、2型糖尿病、心肌病及感音神经性耳聋。

（三）药物相关性肥胖

约8%-12%的继发性肥胖由药物引起，常见药物包括：

-糖皮质激素（如泼尼松≥10mg/d）：通过激活糖皮质激素受体（GR）促进脂肪合成（尤其腹部）、抑制脂肪分解，用药3个月体重平均增加5-8kg；

-抗精神病药（氯氮平、奥氮平）：通过阻断5-HT2C受体及H1受体，增加食欲（日均热量摄入增加300-500kcal）；

-抗癫痫药（丙戊酸钠）：抑制线粒体脂肪酸β氧化，降低能量消耗（基础代谢率下降约15%）；

-糖尿病治疗药物（胰岛素、磺脲类）：低血糖风险及胰岛素促进脂肪合成作用导致体重增加（胰岛素每增加1U/d，年增重约0.5kg）。

（四）中枢性肥胖

下丘脑-垂体区域手术（如垂体瘤切除术）、放疗（剂量＞50Gy）或创伤后，约20%-30%患者出现“下丘脑性肥胖”，表现为快速增重（3个月内体重增加≥10%）、食欲亢进（每日热量摄入＞3500kcal）及代谢综合征（高血压、高血糖、血脂异常）。

（五）其他疾病相关性肥胖

睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）中约50%为继发性肥胖，缺氧状态下脂肪组织分泌瘦素抵抗因子（如TNF-α、IL-6），抑制下丘脑瘦素信号；抑郁症患者因5-羟色胺（5-HT）水平降低，摄食中枢抑制减弱，约30%伴体重异常增加。

二、临床表现与评估要点

（一）核心症状与体征

1.体重增长特征：起病年龄早（＜20岁或＞50岁）、6个月内体重增加≥5%或BMI年增速＞2kg/m2需警惕继发性可能；

2.体脂分布：向心性肥胖（腰围/臀围＞0.85女性，＞0.90男性）提示库欣综合征或下丘脑性肥胖；均匀性肥胖伴黏液性水肿（胫前非凹陷性水肿）多见于甲减；

3.伴随症状：

-库欣综合征：紫纹（宽＞1cm）、皮肤菲薄、多血质、高血压（收缩压＞140mmHg）；

-甲减：乏力（日常活动能力下降＞50%）、怕冷（基础体温＜36℃）、便秘（每周排便＜3次）；

-PCOS：月经稀发（周期＞35天）、多毛（Ferriman-Gallwey评分＞8分）、痤疮；

-遗传综合征：PWS的婴儿期肌张力低下（不能抬头）、BBS的视网膜色素变性（夜盲）；

4.实验室