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继发性肾上腺皮质功能减退症诊疗指南(2025年版)

继发性肾上腺皮质功能减退症（SecondaryAdrenalInsufficiency,SAIS）是因下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）或垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，导致肾上腺皮质合成皮质醇减少的内分泌疾病。其病理核心为下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）上游调控异常，与原发性肾上腺皮质功能减退症（因肾上腺本身病变导致）的发病机制存在本质差异。本指南基于近年临床研究进展及循证医学证据，系统阐述SAIS的诊疗规范。

一、病因与发病机制

SAIS的病因可分为获得性与先天性两大类，以获得性病因为主（占90%以上）。

1.获得性病因

（1）垂体疾病：垂体瘤（尤其是无功能腺瘤、泌乳素瘤）及其治疗（手术、放疗）是最常见原因。垂体瘤可通过直接压迫正常垂体组织或干扰门脉系统血供导致ACTH细胞功能受损；经蝶窦垂体瘤切除术后SAIS发生率约为15%-30%，与手术范围、肿瘤大小及术前垂体功能状态相关；垂体放疗后5-10年SAIS累积发生率可达50%以上，与放疗剂量（＞45Gy风险显著增加）及分次模式相关。

（2）下丘脑疾病：下丘脑肿瘤（如颅咽管瘤、生殖细胞瘤）、炎症（自身免疫性垂体炎、结核性脑膜炎）、创伤（颅底骨折）或血管病变（脑出血、脑梗死累及下丘脑）可导致CRH分泌减少，进而引起ACTH及皮质醇不足。

（3）外源性糖皮质激素抑制：长期（＞3周）超生理剂量糖皮质激素（如泼尼松＞5mg/d或等效剂量）治疗是SAIS的重要诱因。外源性激素通过负反馈抑制下丘脑CRH和垂体ACTH分泌，导致肾上腺皮质萎缩。撤药后HPA轴功能恢复时间与用药剂量、疗程及给药方式相关：每日分次给药抑制作用强于隔日给药，长效激素（如地塞米松）抑制时间可达数月至数年。

（4）其他：淋巴细胞性垂体炎（自身免疫性疾病，常合并其他自身免疫病）、垂体卒中等急性垂体损伤事件亦可导致SAIS。

2.先天性病因

罕见，主要为遗传性HPA轴发育或调控异常，如PROP1基因突变（导致垂体前叶多种激素缺乏，包括ACTH）、TPIT基因突变（选择性ACTH缺乏）等。患儿多在婴儿期或儿童期起病，常合并其他垂体激素缺乏（如生长激素、促甲状腺激素）。

二、临床表现

SAIS起病隐匿，症状缺乏特异性，易被原发病（如垂体瘤）或其他合并症掩盖，需结合病史及实验室检查综合判断。

1.典型症状

（1）皮质醇缺乏相关表现：①全身症状：乏力（90%以上患者）、易疲劳、活动耐力下降，严重时无法完成日常活动；②代谢异常：食欲减退（70%-80%）、体重下降（非刻意减重情况下3-6个月内体重减轻5%-10%）、恶心（约50%），部分患者伴腹胀或便秘；③心血管症状：直立性低血压（约30%），表现为从坐位或卧位站起时头晕、黑矇，严重者可晕厥，与钠排出增加及血管对儿茶酚胺敏感性降低相关；④神经精神症状：注意力不集中、记忆力减退、抑郁或焦虑（约40%），可能与海马区皮质醇受体长期低刺激有关。

（2）其他激素缺乏的伴随表现（若合并腺垂体功能减退）：①促甲状腺激素（TSH）缺乏：怕冷、水肿、心动过缓；②促性腺激素（FSH/LH）缺乏：女性闭经、性欲减退、阴毛/腋毛脱落；男性勃起功能障碍、肌肉量减少；③生长激素（GH）缺乏：成人表现为体脂增加、骨密度降低，儿童则出现生长迟缓。

2.特殊情况：肾上腺危象

SAIS患者在感染、手术、创伤等应激状态下，若未及时增加糖皮质激素剂量，可诱发肾上腺危象（发生率约5%-10%）。表现为：①严重脱水（因钠丢失及呕吐、腹泻）；②低血压休克（收缩压＜90mmHg，对补液反应差）；③高热（＞38.5℃，与感染或皮质醇缺乏导致的体温调节异常有关）；④意识障碍（嗜睡、昏迷）；⑤实验室检查提示低钠血症（血钠＜130mmol/L）、高钾血症（血钾＞5.0mmol/L，程度轻于原发性）、低血糖（尤其是儿童或合并GH缺乏者）。

3.与原发性肾上腺皮质功能减退症的鉴别要点

SAIS患者因ACTH水平降低，不会出现原发性疾病特有的皮肤黏膜色素沉着（因ACTH与促黑素细胞激素-MSH共享前体POMC）；低钠血症较轻（因醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素系统调节，SAIS患者醛固酮水平多正常）；高钾血症罕见（与原发性的明显高钾不同）。

三、诊断标准与流程

SAIS的诊断需结合病史、临床表现及实验室检查，核心是确认HPA轴功能减退。

1.临床评估

详细询问病史是关键：①有无垂体/下丘脑疾病或手术、放疗史；②长期糖皮质激素用药史（包括剂量、疗程、停药时间）；③乏力、体重下降等非特异性症状的进展速度；④近期应激事件（如感染、手术）。

2.实验室