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2026年电子病历应用管理工作计划

2026年是深化医药卫生体制改革的关键之年，也是医院信息化建设向高质量发展转型的重要阶段。为全面落实国家卫生健康委《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》《医院信息平台应用功能指引》等文件要求，进一步提升电子病历系统的规范性、准确性和临床实用性，切实发挥电子病历在医疗质量控制、临床决策支持、科研教学协同及区域医疗联动中的核心作用，结合本院信息化建设现状与“十四五”发展规划，制定本年度电子病历应用管理工作计划如下：

一、系统功能优化与技术升级

针对2025年电子病历应用水平分级评价（五级）现场评审反馈的问题，2026年将聚焦系统功能短板，以“临床需求为导向、数据服务为核心”推进电子病历系统迭代升级，重点完成以下任务：

1.结构化录入深度拓展

完成现有238个临床表单的结构化改造，新增中医辨证论治、重症监护动态评估、多学科会诊（MDT）等专科特色表单30个，确保门诊病历结构化录入率达95%以上、住院病历达100%。优化结构化录入规则引擎，将诊断名称与ICD-11编码、手术操作与CCP编码、用药与医保药品目录的自动关联准确率提升至99.5%，减少医护人员手动修正工作量。同步开发“结构化模板智能推荐”功能，基于患者年龄、主诉、诊断等信息自动推送符合诊疗规范的录入模板，预计可缩短病历书写时间15%-20%。

2.AI辅助功能全面落地

引入基于自然语言处理（NLP）的病历质量智能核查系统，覆盖病历完整性、逻辑性、规范性3大维度，设置2000+条核查规则（含危急值未处理、抗菌药物使用超疗程、围手术期预防用药时机错误等重点监控项）。系统每日自动生成《病历质量问题清单》，按“红（严重缺陷）-黄（一般缺陷）-绿（合格）”三级预警推送至科室质控员及主管医师，要求红标问题24小时内整改、黄标问题48小时内整改，月度整改率目标达100%。同时，在急诊、ICU等重点科室试点“AI病历摘要生成”功能，自动提取生命体征、检验检查关键值、用药变化等核心信息，形成结构化摘要，辅助医师快速掌握病情演变。

3.多终端协同应用强化

完成电子病历系统与移动护理终端（PDA）、床旁交互终端（IPAD）、手术麻醉信息系统的深度集成，实现“医生查房-护士执行-患者确认”全流程闭环。开发“临床决策支持移动版”，支持在移动终端查看患者电子病历、检验检查实时结果、用药配伍禁忌提醒及诊疗路径推荐。针对门诊场景，优化电子病历与分时段预约、电子处方、检查检验预约的联动功能，患者就诊时系统自动调取既往就诊记录、过敏史等信息并预填充，减少重复询问；就诊结束后，电子病历关键信息（诊断、用药、注意事项）自动生成图文并茂的“就诊小结”推送至患者手机端，提升患者就医体验。

二、数据治理与质量管控

以“数据标准化、管理精细化、应用场景化”为目标，建立覆盖数据采集、存储、使用全生命周期的治理体系，为医疗质量分析、临床研究及区域数据共享奠定基础。

1.数据标准体系完善

成立院级数据治理委员会，由信息中心、医务部、质控科、药学部、护理部等多部门联合组成，制定《电子病历数据元目录（2026版）》，明确3000+个数据元的名称、定义、值域、采集方式及责任科室。重点推进主数据标准化：完成患者主索引（MPI）与区域卫生信息平台的对接，实现跨机构患者身份精准识别；统一药品、耗材、检查检验项目编码，与国家医保信息平台、省药械集中采购平台编码规则完全一致；规范手术/操作名称，严格对标《国家临床版手术操作分类与编码（2022）》，确保编码准确率100%。

2.数据质量动态监控

建立“科室自查-职能部门抽查-信息系统核查”三级质量管控机制。科室层面，各临床科室设立1名数据质控员（由主治医师以上人员担任），每日对本科室电子病历数据的完整性（如主诉、现病史、体格检查是否缺项）、准确性（如诊断与检查结果是否矛盾）、及时性（如入院记录是否在24小时内完成）进行自查，填写《数据质量自查表》；职能部门层面，医务部每月抽取全院5%的病历（覆盖各科室、各诊疗类型）进行人工复核，重点检查诊断逻辑、手术分级、危急值处理等核心指标；信息系统层面，通过数据质量监控平台实时抓取数据错误（如检验结果单位错误、用药剂量超说明书范围），按日反馈至责任医师并记录扣分项。全年目标：数据完整率≥98%、数据准确率先期达标率≥95%（2026年底提升至97%）、数据及时率≥99%。

3.数据安全分级管理

依据《个人信息保护法》《健康医疗数据安全指南》，将电子病历数据分为“一般数据”（如年龄、性别）、“敏感数据”（如诊断结果、用药记录）、“高度敏感数据”（如基因检测结果、精神类疾病诊断）三级，制定差异化访问控制策略。一般数据开放至全院授权人员；敏感数