额叶骨折护理个案.docVIP

额叶骨折患者护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍1小时”入院。

主诉：患者于入院前1小时在工地作业时不慎从3米高处坠落，头部撞击地面，当即出现意识模糊，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无抽搐、大小便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部可见约5cm长头皮裂伤，渗血明显，局部肿胀。颈部无抵抗，心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示额骨线性骨折，骨折线累及额窦，局部硬膜外少量血肿（约10ml），脑实质未见明显挫伤灶。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

诊断：1.额骨骨折（线性）；2.硬膜外血肿（额部，少量）；3.头皮裂伤。

治疗方案：予止血、脱水降颅压（甘露醇）、预防感染、营养神经等药物治疗，头皮裂伤清创缝合，密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，必要时手术治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：入院时嗜睡，GCS评分12分，需每小时评估意识变化，警惕颅内压增高导致意识障碍加重。

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本平稳，但需监测血压波动（颅内压增高早期可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢的“库欣反应”）。

神经系统体征：双侧瞳孔对称，对光反射灵敏，但需警惕血肿扩大导致瞳孔不等大。四肢活动正常，无神经功能缺损。

伤口情况：头皮裂伤已缝合，局部敷料干燥，无渗血渗液，但需观察伤口周围肿胀、疼痛情况，预防感染。

其他：患者因恶心呕吐，食欲差，存在体液不足风险；卧床期间需预防压疮、肺部感染等并发症。

（二）心理社会评估

患者为工地工人，担心治疗费用及预后，对疾病认知不足，易产生焦虑情绪。家属对病情紧张，需加强沟通，缓解其心理压力。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

有颅内压增高的风险：与额骨骨折、硬膜外血肿有关。

有脑组织损伤加重的风险：与骨折线累及额窦、可能继发脑脊液漏或感染有关。

有感染的风险：与头皮裂伤、骨折线开放（累及额窦）有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

知识缺乏：缺乏额叶骨折相关护理及康复知识。

有体液不足的风险：与恶心、呕吐及限制液体摄入（脱水治疗）有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

意识与瞳孔：每30分钟~1小时观察意识状态（嗜睡→昏睡→昏迷），用呼唤、疼痛刺激（如压迫眶上神经）评估反应；观察瞳孔大小、形状、对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或脑疝，需立即报告医生。

生命体征监测：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录“两慢一高”（脉搏慢、呼吸慢、血压高）等库欣反应，及时发现颅内压增高。

颅内压监测：遵医嘱使用甘露醇（125ml快速静滴，每6~8小时1次），观察用药后尿量及意识变化，评估脱水效果。同时避免输液速度过快（除脱水药外），防止加重颅内压。

伤口护理：保持头皮裂伤处敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液。因骨折线累及额窦，需观察鼻腔有无清亮液体流出（脑脊液鼻漏），若出现需抬高床头30°，避免用力咳嗽、擤鼻，禁止鼻腔冲洗或填塞，防止逆行感染。

（二）并发症预防

颅内感染：

严格无菌操作，尤其是伤口换药时。

遵医嘱使用抗生素（如头孢类），观察体温变化（若体温＞38.5℃，需警惕感染）。

若出现脑脊液鼻漏，绝对卧床休息，床头抬高30°，保持鼻腔清洁，避免用力排便、打喷嚏。

压疮：

每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。

按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟），促进血液循环。

肺部感染：

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背（但需避免剧烈震动头部）。

保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

便秘：

饮食中增加膳食纤维（如蔬菜、水果），多饮水（除脱水治疗期间）。

必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂，避免用力排便导致颅内压增高。

（三）心理护理

沟通与支持：每日与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情（如“线性骨折无移位，少量血肿可自行吸收”），缓解其焦虑情绪。

信息透明：告知治疗方案及预期效果，说明观察要点（如意识、瞳孔变化），让家属参与护理过程，增强信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰，必要时联系心理医生介入。

（四）营养支持

饮食指导：予高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜），避免辛辣刺激食物。

液体管理：脱水治疗期间适当限制液体摄入（每日1500~2000ml），但需观察尿量（每日＞10